• Menselijke factoren en foutpreventie in de spoedeisende geneeskunde

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) maandag 28 november 2011, 10:07
    • Doorgeklikt: 244 keer |
    • Nog geen reacties

    Bleetman A, Sanusi S, Dale T, Brace S. Human factors and error prevention in emergency medicine. Emerg Med J 2011 May 12

    Spoedeisende hulpafdelingen behoren tot de meest hoge risicogebieden in de gezondheidszorg. Spoedeisende hulpartsen moeten acuut onervaren multidisciplinaire teams samenbrengen en leiden en daarnaast omgaan met kritiek zieke patiënten. Door de extra nadruk op management- en leiderschapsvaardigheden, is er een toenemend besef van het belang van menselijke factoren voor het in gang zetten van veranderingen ter verbetering van de patiëntveiligheid. Niet-klinische vaardigheden zijn in een informatie-arme omgeving nodig om dit te bereiken en om de kans (het risico) op fouten te minimaliseren.

    Tags:    patientveiligheid

  • Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) donderdag 22 september 2011, 10:41

    IGZ. Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt. Utrecht: IGZ; 2011.

    Het motto van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) is ‘Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg’. Bij het verlenen van verantwoorde zorg gaat het om ‘zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig, veilig en patiëntgericht wordt verleend’. De doelstelling van dit project was het bevorderen van de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen tijdens de avond-, nacht-, en weekenduren (ANW-uren). De centrale vraag in dit project was of er in de Nederlandse ziekenhuizen een verschil in patiëntveiligheid bestaat tussen kantooruren en avond-, nacht- en weekenduren. Om hierin inzicht te verkrijgen is onderzoek gedaan naar een drietal aan patiëntveiligheid gerelateerde thema’s: sterfte, factoren die van invloed zijn op de patiëntveiligheid en kwantitatieve en kwalitatieve faciliteiten binnen een ziekenhuis. Deze drie thema’s zijn voor drie zorgketens, namelijk tweedelijns bevallingen, herseninfarct (Cerebro Vasculair Accident (CVA)) en heupfractuur, in kaart gebracht. Daarnaast werden twee onderzoeken verricht die niet specifiek betrekking hadden op de drie onderzochte zorgketens: een analyse van de toedracht van 97 door de ziekenhuizen bij de inspectie gemelde calamiteiten en een literatuurstudie naar factoren die van invloed zijn op de patiëntveiligheid.

    Tags:    patientveiligheid anw uren

  • Patiëntveiligheid buiten kantooruren in de eerstelijns gezondheidszorg

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) vrijdag 11 maart 2011, 12:10
    • Doorgeklikt: 325 keer |
    • Nog geen reacties

    Smits M, Huibers L, Kerssemeijer B, de Feijter E, Wensing M, Giesen P. Patient safety in out-of-hours primary care: a review of patient records. BMC Health Serv Res 2010 Dec 10;10:335.

    Achtergrond
    De meeste patiënten worden behandeld in eerstelijns gezondheidszorg-instellingen. Relatief weinig is bekend over de patiëntveiligheid in deze zorginstellingen. Vooral bij zorg buiten kantooruren is patiëntveiligheid van bijzonder belang. Doel van dit onderzoek was de aard, de oorzaken en de gevolgen van incidenten van patiëntveiligheid in de eerstelijns gezondheidszorg buiten kantooruren in kaart te brengen. Ook was het onderzoek erop gericht de factoren te onderzoeken die geleid hebben tot deze incidenten.

    Tags:    patientveiligheid

  • Nationale Meldweek Patiëntveiligheid Eerste Lijn 2010

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) vrijdag 11 februari 2011, 12:09
    • Doorgeklikt: 636 keer |
    • Nog geen reacties

    Gaal S, Cheung K-C, Giesen P, Mettes D, Nijhuis-van der Sanden R, Verstappen W, Wensing M. Nationale Meldweek Patiëntveiligheid Eerste Lijn 2010. Nijmegen: IQ healthcare 2010

    Patiëntveiligheid staat hoog op de agenda van beleidsmakers in de gezondheidszorg. In eerste instantie ging de aandacht op het gebied van patiëntveiligheid vooral uit naar ziekenhuizen, maar de laatste jaren is terecht meer aandacht voor patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg. Immers, hier krijgen veruit de meeste mensen hun zorg. Zo heeft een groot deel van de bevolking jaarlijks contact met de huisarts, de tandarts of een andere eerstelijnszorgverlener. Ook de eerstelijnszorg hoort natuurlijk kwalitatief goed en veilig te zijn.

    Tags:    patientveiligheid

  • Patiëntveiligheid in de huisartsenpraktijk: uitspraken tuchtcollege

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) vrijdag 31 december 2010, 10:42
    • Doorgeklikt: 390 keer |
    • Nog geen reacties

    Hartman C. Patiëntveiligheid in de huisartsenpraktijk: uitspraken tuchtcollege. Nijmegen: IQ healthcare; 2010.

    Er is tot op heden weinig structureel onderzoek verricht naar patiëntveiligheid in de eerste lijn. Een recente dossierstudie heeft aangetoond dat ook in de eerste lijn incidenten voorkomen, echter de gevolgen hiervan zijn weinig verstrekkend. De 237 tuchtklachten ingediend in 2009 tegen huisartsen doet echter vermoeden dat ernstige incidenten wel degelijk voorkomen.

    Tags:    patientveiligheid

  • Dienst uren op de spoedeisende hulp: balans tussen patiënt veiligheid, AIOS welzijn opleiding

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) woensdag 15 september 2010, 12:04
    • Doorgeklikt: 274 keer |
    • Nog geen reacties

    Duty hours in emergency medicine: balancing patient safety, resident wellness, and the resident training experience: a consensus response to the 2008 institute of medicine resident duty hours recommendations.

    Wagner MJ, Wolf S, Promes S, McGee D, Hobgood C, Doty C, McErlean MA, Janssen A, Smith-Coggins R, Ling L, Mattu A, Tantama S, Beeson M, Brabson T, Christiansen G, King B, Luerssen E, Muelleman R.
    Acad Emerg Med. 2010 Sep;17(9):1004-11.
    PMID: 20836785 [PubMed - in process]


    Tags:    opleiding seh patientveiligheid spoedeisende geneeskunde

  • Patiëntveiligheid op de HAP. Dossieronderzoek naar frequentie, oorzaken en gevolgen van incidenten

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) dinsdag 15 december 2009, 09:23
    • Doorgeklikt: 791 keer |
    • Nog geen reacties

    Kerssemeijer B. Patiëntveiligheid op de huisartsenpost. Dossieronderzoek naar frequentie, oorzaken en gevolgen van incidenten. Nijmegen: IQ healthcare; 2009

    Patiëntveiligheid op de huisartsenpost staat volop in de belangstelling en wordt gezien als een belangrijk knelpunt: Het betreft immers onbekende patiënten van wie het medisch dossier afwezig is, met een hogere à priori kans op ernstige aandoeningen vergeleken met de huisartsenzorg overdag. Bovendien zijn er steeds veel hulpverleners betrokken met meer kans op overdrachtsrisico’s en fouten. Onveiligheid kan op verschillende manieren worden gemeten zoals klachtenanalyse van patiënten, het bestuderen van medische dossiers of het melden van incidenten door professionals. Het bestuderen van medische dossiers op de huisartsenpost is nog niet eerder gedaan.

    Tags:    patientveiligheid

  • Patiëntveiligheid in de eerste lijn

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) maandag 14 december 2009, 12:21
    • Doorgeklikt: 581 keer |
    • Nog geen reacties

    Gieben M. Patiëntveiligheid in de eerste lijn. Melden van incidenten door professionals op de huisartsenpost. Een belangrijke bron voor kwaliteitsverbetering. Nijmegen: IQ healthcare; 2009

    Patiëntveiligheid op de huisartsenpost staat volop in de belangstelling en wordt gezien als een belangrijk knelpunt: het betreft immers onbekende patiënten van wie het medisch dossier afwezig is, met een hogere à priori kans op ernstige aandoeningen vergeleken met de huisartsenzorg overdag. Bovendien zijn er steeds veel hulpverleners betrokken met meer kans op overdrachtsrisico’s en fouten. Onveiligheid kan op verschillende manieren worden gemeten zoals klachtenanalyse van patiënten, het bestuderen van medische dossiers of het melden van incidenten door professionals. Over de laatste wijze van meten is geen onderzoek bekend.

    Tags:    patientveiligheid

  • Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) donderdag 10 december 2009, 09:10
    • Doorgeklikt: 785 keer |
    • Nog geen reacties

    Harmsen M, Giesen P, Martijn L, Mettes Th, Verstappen W, Nijhuis-van der Sanden R, et al. Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009. Nijmegen: IQ healthcare; 2009.

    Patiëntveiligheid staat hoog op de agenda van veel beleidsmakers in de gezondheidszorg anno 2009. Met name in ziekenhuizen worden inmiddels veel activiteiten ontplooid om patiëntveiligheid te meten en te verbeteren. Een groot deel van de zorg wordt echter buiten het ziekenhuis ontvangen, in wat we in Nederland de eerstelijnszorg noemen (internationaal: primary care). Zo heeft driekwart van de Nederlandse bevolking elk jaar contact met een huisarts en een tandarts (bron: CBS 2009). Gezien het grote aantal patiënten en contacten is het aannemelijk dat in deze sector incidenten optreden met betrekking tot de patiëntveiligheid. Een duidelijk inzicht in het aantal incidenten en hun aard ontbrak echter, ook internationaal. Dit was aanleiding voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om in het kader van een landelijk programma een grootschalige studie uit te laten voeren naar de patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg.

    Tags:    patientveiligheid

  • Patiëntveiligheid op de spoedeisende hulp

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) zondag 15 november 2009, 16:58
    • Doorgeklikt: 505 keer |
    • Nog geen reacties

    Smits M, Groenewegen PP, Timmermans DR, van der WG, Wagner C. The nature and causes of unintended events reported at ten emergency departments. BMC Emerg Med 2009;9:16

    ACHTERGROND: Verschillende studies over de patiëntveiligheid hebben aangetoond dat een aanzienlijk aantal patiënten lijdt aan onbedoelde schade veroorzaakt door het management van de zorg in ziekenhuizen. Spoedeisende hulp afdelingen (SEH) zijn uitdagende settings met betrekking tot de veiligheid van de patiënt. Er is een verhoogd gevoel van urgentie om effectieve tegenmaatregelen te nemen om de patiëntveiligheid te verbeteren. Dit kan alleen worden bereikt als de interventies de dominante onderliggende oorzaken aanpakken. De doelstellingen van onze studie zijn onderzoek naar de aard en oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen op de SEH en de relatie tussen het soort gebeurtenis en de oorzakelijke factor

    Tags:    management patientveiligheid

  • Onbedoelde schade berokkend op de SEH door ziekenhuismanagement

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) dinsdag 22 september 2009, 16:25
    • Doorgeklikt: 539 keer |
    • Nog geen reacties

    Smits M, Groenewegen PP, Timmermans DR, van der WG, Wagner C. The nature and causes of unintended events reported at ten emergency departments. BMC Emerg Med 2009 Sep 18;9(1):16

    Verschillende studies naar patiëntveiligheid laten zien dat een aanzienlijk aantal patiënten onbedoeld schade berokkend wordt door het management in ziekenhuizen. Spoedeisende hulp (SEH) afdelingen zijn een uitdaging voor ziekenhuizen wat betreft de patiëntveiligheid, er is een hoge mate van urgentie om tegenmaatregelen te nemen om zo de patiëntveiligheid te verbeteren. Dit kan alleen als interventies de onderliggende oorzaken aanpakken. Het doel van onze studie is om de aard en oorzaken van de onbedoelde schade op de SEH's te onderzoeken

    Tags:    management patientveiligheid

  • Juridische beoordeling van fouten bij telefonische triage

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) dinsdag 8 september 2009, 15:02
    • Doorgeklikt: 821 keer |
    • Nog geen reacties

    Giard RWM. Juridische beoordeling van fouten bij telefonische triage. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B67

    Bij telefonische triage worden ernstige aandoeningen niet altijd gediagnosticeerd, soms met fatale afloop. Bij de juridische beoordeling van deze gevallen kijkt men naar organisatorische en procedurele aspecten van de triage. Vervolgens is er een medisch-inhoudelijke toetsing: had de centralist de urgentie goed moeten kunnen inschatten?
    Retrospectief onderzoek heeft laten zien dat telefonische triage patiënten met ernstige ziektebeelden, zoals acuut coronair syndroom of bacteriële meningitis, niet goed kan herkennen. Onderzoek naar de oorzaak en de preventie van diagnostische missers is nodig om te komen tot een bruikbaar kader voor de medisch-juridische beoordeling
    van vermeende diagnostische fouten.

    Tags:    telefonische triage patientveiligheid

  • Patiëntveiligheid in de eerstelijnsgezondheidszorg: stand van zaken

    Bibliotheek (Redactie Bibliotheek) vrijdag 1 mei 2009, 12:59
    • Doorgeklikt: 851 keer |
    • Nog geen reacties

    de Leeuw JRJ, Veenhof C, Wagner C, Wiegers TA, IJzermans JC, Schellevis FG, de Bakker DH. Patiëntveiligheid in de eerstelijnsgezondheidszorg: stand van zaken. Utrecht: Nivel; 2008

    In dit rapport van het Nivel worden de resultaten beschreven van een inventarisatie naar de stand van zaken m.b.t. patiëntveiligheid in de eerstelijnsgezondheidszorg. De inventarisatie richt zich op de curatieve zorg in de sectoren: medische zorg (huisarts), paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Caesar en Mensendieck en diëtetiek), verloskundige zorg, acute zorg (huisartsenpost), tandheelkunde/mondzorg en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden. Op uitdrukkelijk verzoek van de opdrachtgever (Ministerie van VWS) blijven de farmaceutische zorg en de thuiszorg buiten beschouwing.

    Tags:    patientveiligheid