Nationale Meldweek Patiëntveiligheid Eerste Lijn 2010

Gaal S, Cheung K-C, Giesen P, Mettes D, Nijhuis-van der Sanden R, Verstappen W, Wensing M. Nationale Meldweek Patiëntveiligheid Eerste Lijn 2010. Nijmegen: IQ healthcare 2010

Patiëntveiligheid staat hoog op de agenda van beleidsmakers in de gezondheidszorg. In eerste instantie ging de aandacht op het gebied van patiëntveiligheid vooral uit naar ziekenhuizen, maar de laatste jaren is terecht meer aandacht voor patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg. Immers, hier krijgen veruit de meeste mensen hun zorg. Zo heeft een groot deel van de bevolking jaarlijks contact met de huisarts, de tandarts of een andere eerstelijnszorgverlener. Ook de eerstelijnszorg hoort natuurlijk kwalitatief goed en veilig te zijn.

Inleiding
Het verbeteren van patiëntveiligheid is niet alleen belangrijk in ziekenhuizen, maar ook in de eerstelijnsgezondheidszorg. In opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voerde IQ healthcare, UMC St Radboud, een project uit gericht op het landelijk melden van incidenten in de eerstelijnszorg in Nederland. In samenwerking met 15 eerstelijns beroepsorganisaties organiseerden wij de eerste nationale meldweek patiëntveiligheid van 27 september tot en met 3 oktober 2010.

Resultaten
Het belangrijkste doel van deze meldweek was bewustwording bij eerstelijnszorgverleners van het belang van veilige patiëntenzorg. Bijna 50.000 eerstelijnspraktijken ontvingen een folder over patiëntveiligheid. Er werden in de meldweek, en de week erna, 108 meldingen in het meldweeksysteem gedaan. Daarnaast werden in deze twee weken bij de centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) 249 meldingen van openbaar apothekers gedaan. In totaal waren er dus 357 meldingen, waaronder 110 incidenten met consequenties voor de patiënt. Van deze 110 incidenten, leverden 70 incidenten uiteindelijk geen schade op voor de patiënt, 23 leverden klein letsel op en 9 ernstig tijdelijk letsel. Er werden geen incidenten gemeld met overlijden tot gevolg.

Beschouwing
De meeste meldingen waren van goede kwaliteit en betroffen bekende problemen, bijvoorbeeld organisatorische knelpunten of medicatiefouten. De meeste van de gemelde incidenten leverden geen of kleine schade (ongemak) op voor de patiënt. Echter zijn er ook enkele incidenten gemeld met -potentieel- ernstige gevolgen; dat betrof dan met name huisartsen en apothekers, maar ook fysiotherapeuten. Incidenten met blijvend ernstige gevolgen voor de patiënt (calamiteiten) werden niet gemeld. Het meldsysteem dat speciaal voor de meldweek ontwikkeld is, maar afgestemd is op bestaande formulieren en classificaties, voldeed om de incidenten te kunnen classificeren. Weliswaar bleken de meeste incidenten zonder schade maar ze waren wel zeer herkenbaar en mogelijke input voor verbeteracties binnen een eerstelijnspraktijk.

Aanbevelingen
Het verbeteren van patiëntveiligheid moet ook in de eerste lijn een voortdurend aandachtspunt zijn. Het melden van incidenten is één methode om aan de slag te gaan met patiëntveiligheid. Andere lopende projecten op dit gebied zijn te vinden via de beroepsgroepen of programma’s zoals ‘Zorg voor Veilig’. Een landelijk beroepsoverstijgend systeem van incidentmelden kan een katalyserende werking hebben op bewustwording en op die manier bijdragen aan de veiligheid en verbetering van patiëntenzorg in de dagelijkse praktijk.

Lees hier het hele rapport

• Print
• Stuur door
• Delicious