Triage op de SEH nog niet betrouwbaar en valide genoeg

Van der Wulp I. Reliability and validity of emergency department triage systems. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2010

Triage op de spoedeisende hulp (SEH) is een dynamisch proces waarin patiënten snel en systematisch ingedeeld worden naar de ernst van de aandoening of verwonding en prioriteit op behandeling, met het doel om efficiënt gebruik te maken van SEH middelen. Wereldwijd zijn er verschillende triagesystemen geïmplementeerd op SEHs. De meest frequent geïmplementeerde systemen zijn de Emergency Severity Index (ESI), het Manchester Triage Systeem (MTS), de Canadian Triage and Acuity Scale en de Australasian Triage Scale. Deze systemen bestaan uit vijf triage categorieën. Vanwege de patiëntveiligheid is het belangrijk dat triagesystemen betrouwbaar en valide zijn. Daarnaast is het belangrijk dat onderzoeken naar de betrouwbaarheid en validiteit van triage systemen een goede weergave zijn van de klinische praktijk. De resultaten van deze onderzoeken worden vaak gebruikt om beslissingen omtrent de implementatie van triage systemen te verantwoorden. In dit proefschrift wordt de betrouwbaarheid en validiteit van het MTS en de ESI onderzocht. Tevens worden methodologische aspecten van dit type studies onderzocht.

Het eerste deel van dit proefschrift is gericht op betrouwbaarheid.
In hoofdstuk 2 worden de consistentie, reproduceerbaarheid, en de criterium validiteit van het MTS onderzocht met behulp van patiënt vignetten. Verpleegkundigen van twee SEHs hebben elk tweemaal vijftig patiënt vignetten beoordeeld. Deze beoordelingen werden vergeleken met de beoordelingen van twee Nederlandse MTS experts. De consistentie van de beoordelingen was groot en de reproduceerbaarheid was hoog. Echter van een groot aantal patiënt vignetten werd de urgentie over- of onderschat (over- en ondertriage) en de sensitiviteit voor het herkennen van de urgente triage categorieën was, behalve voor kinderen tot zestien jaar, slecht. De consistentie in hoofdstuk 2 was berekend met een gewogen kappa, een maat voor overeenstemming gecorrigeerd voor overeenstemming die er op basis van kans al bestaat.
Hoofdstuk 3 bestudeert de mate waarin weegschema’s met lineaire en kwadratische gewichten voor het berekenen van een gewogen kappa de klinische praktijk weergeven. Het blijkt dat deze weegschema’s over- en ondertriage teveel belonen omdat in een aantal studies de betrouwbaarheid geïnterpreteerd werd als ‘bijna perfect’ of ‘groot’, terwijl er grote hoeveelheden over- en ondertriage gerapporteerd werden. Triage weighted kappa is ontwikkeld om over- en ondertriage sterker te bestraffen dan de bestaande weegschema’s. Dit weegschema is toegepast op de data van eerder gepubliceerde betrouwbaarheidsstudies. Behalve een te grote beloning voor over- en ondertriage, is de hoogte van kappa afhankelijk van de verdeling van de data. Dit heeft gevolgen voor het interpreteren van de betrouwbaarheid.
In hoofdstuk 4 is een methode ontwikkeld om de betrouwbaarheid van triagesystemen te interpreteren door kappa te plotten ten opzichte van de minimale, normale, en maximaal haalbare kappa. Op deze manier verkrijgt men informatie over de scheefheid van de data. Wanneer de betrouwbaarheid van triage systemen wordt vergeleken, moet men tevens een normale kappa berekenen omdat deze gelijke kanscorrecties hanteert. Van de vier frequent geïmplementeerde triage systemen is de normale kappa het hoogst in de ESI. Echter de kwadratisch gewogen kappas in studies naar de ESI en het MTS benaderen de normale kappa. Dit betekent dat er in deze studies grote hoeveelheden over- en ondertriage voorkomen. Vanuit het oogpunt van validiteit is dit niet wenselijk, en moeten triage systemen de maximaal haalbare kappa benaderen omdat over en ondertriage zich dan binnen een categorie van perfecte overeenstemming bevinden.
Omdat deze benadering ook gevolgen heeft voor het berekenen van de steekproefomvang in betrouwbaarheidsstudies, zijn in hoofdstuk 5 methoden voor het berekenen van de steekproefomvang voor dit type studies bestudeerd. Uit deze studie blijkt dat er momenteel geen methoden beschikbaar zijn die geschikt zijn voor betrouwbaarheidsstudies naar ordinale meetschalen zoals triage systemen. Ook hebben weinig betrouwbaarheidsstudies naar triage systemen een steekproefomvang berekend. Het is belangrijk om de steekproefomvang te berekenen vanwege aspecten zoals tijd en kosten, maar ook om een studie op te zetten die voldoende statistische power heeft. Om onderzoekers aan te moedigen om de steekproefomvang te berekenen, is een ‘sample size calculator’ ontwikkeld. De methode voor het interpreteren van betrouwbaarheid is verwerkt in het berekenen van de steekproefomvang. Dit is gedaan door de nul- en alternatieve hypothese te baseren op de maximaal haalbare kappa, of door de breedte van het betrouwbaarheidsinterval te beperken tot maximaal 0.10.

Het tweede deel van dit proefschrift is gericht op validiteit.
In hoofdstuk 6 is de construct validiteit van het MTS en de ESI onderzocht. Dit is gedaan door de associatie te meten tussen de urgentie categorieën van beide systemen en, opname in het ziekenhuis en SEH mortaliteit. De ESI bleek sterker geassocieerd met ziekenhuisopname dan het MTS. In beide systemen lopen patiënten in de meest urgente categorieën het grootste risico op overlijden. Omdat het aantal patiënten dat overlijdt op de SEH erg klein is, is het niet mogelijk de sterkte van de associatie te meten. Een klein percentage patiënten die getriëerd is in ESI categorie 5 (geen hulpmiddelen nodig), bleek aan het einde van het SEH bezoek opgenomen te zijn in het ziekenhuis of verwezen naar een polikliniek.
De kenmerken van deze groep zijn nader onderzocht in hoofdstuk 7 (inhoudsvaliditeit). Oudere patiënten, patiënten verwezen door de huisarts of ambulancedienst en patiënten die zich presenteerden met ‘post operatieve complicaties, wondproblemen en gipsproblemen’ of ‘klachten van het urogenitaal stelsel’ liepen de grootste kans om getriëerd te worden in ESI categorie 5 en later opgenomen te worden of verwezen te worden naar de polikliniek. De resultaten van deze studie impliceren een kleine, maar structurele tekortkoming in de ESI die enkele aanpassingen vereisen van de ESI richtlijnen. In hoofdstuk 8 is de inhoudsvaliditeit onderzocht van het MTS door de frequentie van het meten van pijn door verpleegkundigen te bestuderen. Volgens de richtlijnen van het MTS had pijn bij meer dan vier op de vijf patiënten gemeten moeten worden. Pijn werd gemeten in bijna een derde van de patiënten. Bij een groot aantal patiënten hebben verpleegkundigen wel rekening gehouden hebben met pijn bij het indelen van de patiënt in een urgentie categorie maar is pijn niet gemeten. Dit geeft aan dat verpleegkundigen zelf een inschatting maken van de pijn van de patiënt terwijl de MTS richtlijnen aangeven dat voor het beoordelen van pijn een schatting van beide, de patiënt en de verpleegkundige nodig is. Dit werd door een aantal verpleegkundigen bevestigd in de interviews. Een aantal redenen voor het niet meten van pijn volgens de MTS richtlijnen zijn onder andere, overtriage door het oordeel van de patiënt mee te nemen, tijdsdruk tijdens triage, en moeilijkheden met het interpreteren van pijn. Aanpassingen aan de MTS richtlijnen met betrekking tot het meten van pijn zijn nodig om meer uniformiteit in het meten van pijn tussen verpleegkundigen te krijgen. Bovendien moeten SEHs activiteiten die niet nodig zijn voor het meten van urgentie buiten de triage plannen en moeten MTS cursussen zich nadrukkelijker richten op het meten van pijn. De in dit proefschrift beschreven onderzoeken geven aan dat de ESI betrouwbaarder en meer valide is dan het MTS. Echter de richtlijnen van beide systemen behoeven aanpassingen. De effecten van de voorgestelde aanpassingen op de betrouwbaarheid en validiteit van het MTS en de ESI moeten nader onderzocht worden alvorens een van beide systemen aan te bevelen voor implementatie in SEHs. Vanuit methodologisch oogpunt is het belangrijk om bij het berekenen van de betrouwbaarheid gebruik te maken van symmetrische weegschema’s als de hoeveelheid overeenstemming of reproduceerbaarheid bestudeerd worden. Wanneer men consistentie bestudeerd is het gebruik van een niet symmetrisch weegschema aanbevolen. Het interpreteren van de betrouwbaarheid gebeurt door het plotten van kappa ten opzichte van de minimale, normale, en maximaal haalbare kappa en door het berekenen van de normale kappa wanneer men systemen wil vergelijken. Deze aanbevelingen geven een betere weergave van de betrouwbaarheid in overeenstemming met de klinische praktijk in vergelijking met bestaande methoden voor het berekenen en interpreteren van betrouwbaarheid.

Lees hier het hele proefschrift

• Print
• Stuur door
• Delicious