Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009

Harmsen M, Giesen P, Martijn L, Mettes Th, Verstappen W, Nijhuis-van der Sanden R, et al. Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009. Nijmegen: IQ healthcare; 2009.

Patiëntveiligheid staat hoog op de agenda van veel beleidsmakers in de gezondheidszorg anno 2009. Met name in ziekenhuizen worden inmiddels veel activiteiten ontplooid om patiëntveiligheid te meten en te verbeteren. Een groot deel van de zorg wordt echter buiten het ziekenhuis ontvangen, in wat we in Nederland de eerstelijnszorg noemen (internationaal: primary care). Zo heeft driekwart van de Nederlandse bevolking elk jaar contact met een huisarts en een tandarts (bron: CBS 2009). Gezien het grote aantal patiënten en contacten is het aannemelijk dat in deze sector incidenten optreden met betrekking tot de patiëntveiligheid. Een duidelijk inzicht in het aantal incidenten en hun aard ontbrak echter, ook internationaal. Dit was aanleiding voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om in het kader van een landelijk programma een grootschalige studie uit te laten voeren naar de patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg.

Opzet van het onderzoek
• Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg omvat veel verschillende aspecten, zoals missen van diagnosen, het gebrekkig uitvoeren van aanvullend onderzoek, het onnodig toepassen, verkeerd uitvoeren of onterecht uitstellen van behandelingen, en het slecht bereikbaar zijn van de praktijk waardoor vertraging ontstaat.
• Beslissingen en handelingen van zorgverleners die onnodig ernstige schade teweeg brengen bij een patiënt zijn dramatisch voor alle betrokkenen. In dit onderzoek betrof
echter niet zozeer het opsporen van dergelijke incidenten, maar het in algemene zin beschrijven van de veiligheid van eerstelijnszorg anno 2009 in Nederland.
• Een groot onderzoeksteam van het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), UMC St Radboud, verrichtte onderzoek in patiëntdossiers van
huisartspraktijken, huisartsenposten, verloskundigenpraktijken, tandartspraktijken en paramedische praktijken.
• Per sector werd een aselecte steekproef van 1000 dossiers bekeken, afkomstig van 20 praktijken uit iedere sector en 4 huisartsenposten. Per dossier werd – voor zover
van toepassing – een periode van één jaar bekeken. Aanvullend registreerden de deelnemende praktijken incidenten gedurende twee ‘meetweken’ en per praktijk vulden zij een vragenlijst in over het veiligheidsmanagement in de praktijk. Bij de huisartsenposten werd een afwijkende aanpak gevolgd vanwege de korte zorgepisode.
• Elke methode om patiëntveiligheid te meten heeft sterke en zwakke kanten. Een beperking van het dossieronderzoek was dat de verkregen informatie niet altijd volledig was, omdat de kwaliteit van de verslaglegging in een aantal patiëntdossiers matig was. Ook in goed bijgehouden dossiers ontbrak vaak relevante informatie. Door zorgverleners gemelde incidenten geven geen representatief beeld van de patiëntveiligheid, maar zijn aanvullend op het dossieronderzoek.

Resultaten van het dossieronderzoek
• Het dossieronderzoek liet zien dat eerstelijnszorg grosso modo veilig is voor patiënten. Als gekeken wordt naar het totaal aantal incidenten merkbaar voor de patiënt (‘incidenten die de patiënt bereiken’), dan is het beeld als volgt. Het aantal incidenten per 1000 dossiers was: 58 in huisartspraktijken (5,8%), 6 in huisartsenposten (0,6%), 10 in paramedische praktijken (1,0%), 8 in tandartspraktijken (0,8%) en 25 in verloskundigenpraktijken (2,5%). De meeste van deze incidenten hadden weinig gevolgen voor patiënten. Bij veel incidenten bestond de ‘schade’ slechts uit extra monitoring bij de patiënt, bijvoorbeeld extra bloedonderzoek of een extra controle op het spreekuur. Dit was bijvoorbeeld het geval bij 33 van de 58 incidenten in de huisartspraktijk en bij alle incidenten in de tandartspraktijken.
• Er werden in de 5000 doorgenomen dossiers geen incidenten gevonden met overlijden van patiënten als gevolg. Er werden 2 incidenten gevonden waarbij blijvende (niet-levensbedreigende) schade optrad. Het aantal incidenten waarbij sprake was van tijdelijke schade waarvoor een ziekenhuisopname nodig was lag tussen 0 en 7 per 1000 dossiers; het laagst in tandartspraktijken en het hoogst in huisartspraktijken.
• Er werden in totaal 7 incidenten gevonden in de 5000 dossiers (afkomstig uit paramedische praktijken en huisartspraktijken), met voor de patiënt merkbare gevolgen, waarbij door de beoordelaars de kans op ernstige schade of overlijden zeer waarschijnlijk werd geacht, ongeacht of deze daadwerkelijk was opgetreden.
• Daarnaast werd een aantal incidenten gevonden die niet zichtbaar waren voor de patiënt (‘incidenten die de patiënt niet bereiken’). Het betrof bijvoorbeeld het afwijken
van een professionele standaard, die vermijdbaar risico voor de patiënt inhielden. De aantallen incidenten zonder merkbare gevolgen voor de patiënt (maar wel met potentieel verhoogd risico voor de veiligheid) waren per 1000 dossiers: 149 in huisartspraktijken, 18 bij huisartsenposten, 8 in paramedische praktijken, 0 in tandartspraktijken en 53 in verloskundigenpraktijken.
• De kans op (uiteindelijk) ernstige schade of overlijden ten gevolge van incidenten zonder merkbare gevolgen voor de patiënt werd onwaarschijnlijk geacht, behalve bij 19 incidenten afkomstig uit huisartspraktijken en 1 incident uit de verloskundigenpraktijken: hierbij werd de kans op ernstige schade waarschijnlijk geacht door de beoordelaars.
• Inhoudelijk hadden de incidenten uit de dossiers betrekking op uiteenlopende domeinen. Als we kijken naar incidenten met merkbare gevolgen voor de patiënt, dan is het beeld als volgt (een incident kon in meerdere categorieën vallen; de weergegeven percentages zijn ten opzichte van het aantal typen). In de huisartspraktijken betroffen incidenten voornamelijk organisatie van zorg (29%), diagnostiek (23%), behandeling (21%) en communicatie (19%). Bij de huisartsenposten betroffen ze met name diagnostiek (50%) en behandeling (37%). In paramedische praktijken betroffen ze voornamelijk behandeling (26%), organisatie van zorg (26%) en diagnostiek (23%). In de tandartspraktijken betroffen ze diagnostiek (38%) en behandeling (62%). In verloskundigenpraktijken betroffen de incidenten behandeling (44%) en organisatie van zorg (24%). Weinig incidenten hadden betrekking op preventie of triage.
• Op basis van de beschikbare gegevens is geanalyseerd welke oorzaken van de gevonden incidenten aangewezen konden worden. Hieruit kwam een diversiteit van mogelijke oorzaken naar voren, waarbij tekortkomingen in het klinisch redeneren (HKK) relatief vaak voorkwamen.

Resultaten van de meldweken
• In totaal werden 146 gemelde incidenten verzameld, afkomstig van 49 van de 80 praktijken en 1 huisartsenpost. De overige praktijken gaven aan geen incidenten te melden te hebben.
• In de huisartspraktijken, huisartsenposten en verloskundigenpraktijken had meer dan de helft van de gemelde incidenten betrekking op communicatie of organisatie van
zorg. Daarnaast vormden incidenten met betrekking tot de triage een kwart van de gemelde incidenten bij de huisartsenposten. In de tandartspraktijken daarentegen had
het overgrote deel van de gemelde incidenten betrekking op de behandeling. Alle incidenten van paramedische praktijken werden na beoordeling beschouwd als zijnde
geen incident met betrekking tot de patiëntveiligheid. Dit was ook het geval voor enkele gemelde incidenten in de andere praktijken, met uitzondering van de huisartsenpost.

Resultaten van de enquête over veiligheidsmanagement
• Uit een enquête onder de 80 deelnemende praktijken (90% respons, n=72 praktijken; huisartsposten waren hiervan uitgezonderd) bleek dat verschillende onderdelen van
belang voor veiligheidsmanagement nog niet aanwezig waren in alle eerstelijnspraktijken. Zo bleek bijvoorbeeld dat het percentage praktijken met een registratie van (bijna-)incidenten uiteenliep van 17% bij verloskundigenpraktijken tot 50% bij de paramedische praktijken. Een hygiëne/sterilisatieprotocol was aanwezig in de meeste huisartspraktijken en tandartspraktijken, maar slechts in 25% van de paramedische praktijken en in 67% van de verloskundigenpraktijken. De huisartsposten waren uitgezonderd van dit deel van het onderzoek.
• Anderzijds kwam naar voren dat zorgverleners vonden dat er binnen de praktijken een redelijk open cultuur was met betrekking tot patiëntveiligheid. Dit was af te leiden
uit de relatief hoge scores op items als dat fouten makkelijk te bespreken zijn (94 tot 100%), dat men leert van elkaars fouten (83 tot 100%), dat problemen met de
patiëntenzorg makkelijk kenbaar te maken zijn (89 tot 100%) en dat men vragen durft te stellen bij onduidelijkheden (88 tot 100%).

Aanbevelingen
Hieronder volgen puntsgewijs onze aanbevelingen:
1. Communiceer aan het publiek dat de Nederlandse eerstelijnszorg veilig is. De kans op schade door toedoen van een zorgverlener in de eerste lijn is klein, zeker de kans
op blijvende schade of overlijden.
2. Verbeter de verslaglegging in patiëntdossiers in eerstelijnszorgpraktijken waar deze onder de maat is, want dit maakt het beter mogelijk om incidenten te signaleren en de
patiëntveiligheid te onderzoeken.
3. Gebruik meerdere methoden om patiëntveiligheid te meten. Dossieronderzoek en incidentmeldingen zijn complementair en leveren verschillende soorten incidenten op.
Mogelijk kunnen in de toekomst ook patiënten worden bevraagd over incidenten.
4. Het dossieronderzoek bleek nauwelijks te standaardiseren, omdat hiervoor uitgebreide kennis van het professionele domein nodig bleek te zijn. Hiervoor blijven beroepsbeoefenaren nodig die dossiers met een 'professionele blik' kunnen beoordelen.
5. Houd in campagnes gericht op beroepsgroepen rekening met het gegeven dat voor veel zorgverleners het begrip 'patiëntveiligheid' moeilijk herkenbaar is in de dagelijkse
patiëntenzorg.
6. Streef naar vermindering van fouten in het klinisch redeneren, want een substantieel aantal incidenten in de eerstelijnszorg had betrekking op diagnostiek, behandeling en
monitoring. Voorbeelden zijn problemen in de diagnostiek, met als gevolg een inadequate behandeling en het onterecht aanhouden van een afwachtend beleid. Door onvoldoende monitoring worden gevolgen te laat of niet herkend.
7. Streef naar verbetering van communicatie tussen zorgverleners en organisatie van zorg, want incidenten op deze terreinen komen eveneens voor en kunnen soms ernstige gevolgen hebben.
8. Besteed ook aandacht aan incidenten die voor de patiënt onzichtbaar blijven, maar toch een groot risico op ernstige gevolgen kunnen hebben. Vooral in de huisartspraktijk zijn hiervan voorbeelden gevonden.
9. Het veiligheidsmanagement in eerstelijnszorgpraktijken kan worden verbeterd. Het ontwikkelen en toepassen van een aantal concrete indicatoren gericht op aspecten
van patiëntveiligheid kan hieraan een bijdrage leveren.

Het rapport is als pdf-bestand bijgevoegd.

PatientveiligheidNederlandse1elijnanno2009.pdf

• Print
• Stuur door
• Delicious