Kwaliteit van de Nederlandse huisartsenzorg buiten kantooruren

Giesen P. Quality of out-of-hours primary care in the Netherlands. Radboud Universiteit. Nijmegen: 2007.

Hoofdstuk 1 beschrijft de organisatie van de huisartsenposten in Nederland in een historisch en internationaal perspectief. Veel huisartsen in waarneemgroepen klaagden over grote werkbelasting met gemiddeld 19 uur dienst per week naast een werkweek van 48 uur. Daarnaast ervoeren huisartsen een hoge werkbelasting door het grote aantal patiënten met niet-urgente, en als eisend ervaren hulpvragen. Ook rapporteerden huisartsen een toenemend aantal zelfverwijzers via 1-1-2 en bij de SEH (ziekenhuis Spoedeisende Hulp), wat door de artsen werd ervaren als een ondermijning van hun poortwachterfunctie. Als antwoord op al deze problemen hebben de Nederlandse huisartsen hun zorg buiten kantoortijd gereorganiseerd en grootschalige huisartsenposten opgezet. Een belangrijk element in deze reorganisatie is de introductie van telefonische triage door verpleegkundigen of doktersassistentes. Deze triagisten inventariseren de hulpvraag, bepalen de urgentie en de in te zetten hulpverlening. Verder dragen zij bij aan de efficiëntie van de zorg door veel niet-urgente hulpvragen met een telefonisch (zelfzorg) advies af te handelen. De komst van huisartsenposten is waarschijnlijk een eerste stap en vliegwiel voor een reorganisatie van de gehele spoed zorgketen (huisartsenpost-ambulancehulpverlening en SEH). Er is momenteel een trend te bespeuren naar een nauwere samenwerking met de SEH en de ambulancezorg. Deze samenwerking heeft tot doel om de efficiëntie, veiligheid en doelmatigheid van de zorg in de hele keten te verbeteren.

De huisartsenposten bleken een goede oplossing voor de meeste door huisartsen gerapporteerde problemen. De patiënten daarentegen hadden veel problemen met huisartsenposten en klaagden over tekort schietende medische zorg, een te restrictieve houding van triagisten aan de telefoon en een te grote fysieke afstand tot de hulpverlening. De hieruit volgende maatschappelijke onrust en de negatieve publiciteit inspireerde huisartsenposten zich meer te richten op zorgkwaliteit en de patiëntvriendelijkheid.

Bij de aanvang van deze studie was er nog nauwelijks wetenschappelijk onderzoek verricht naar bovengenoemde problemen in de huisartsenzorg buiten kantoortijd. Bovendien beschikte men niet over onderzoeksinstrumenten om kwaliteit van zorg in de huisartsenposten te meten. Ten slotte was onduidelijk hoe de ketensamenwerking met de ambulancezorg en SEH vorm te geven Met dit proefschrift beogen we de veronderstelde zwakke kwaliteitsaspecten van huisartsenposten in kaart te brengen. Daarnaast hebben we meetinstrumenten ontwikkeld om huisartsenposten in hun toekomstig kwaliteitsbeleid te ondersteunen.

Hoofdstuk 2 laat de resultaten zien van een cross-sectionele exploratieve analyse van 20.471 patiëntencontacten, die werden ingedeeld naar aard en urgentie van de gepresenteerde morbiditeit. Van alle patiëntencontacten werd 0,7 % als levensbedreigend (U1) beoordeeld en 76,9 % als niet urgent (U4). De ernst van de klacht bleek achteraf vaak mee te vallen: van alle klachten die bij de telefonische triage werden geclassificeerd als urgent (U1-U3), werd bij 29 % op basis van de diagnose de urgentie lager geschat. Patiënten met hoog urgente klachten (U1-U2) presenteerden zich vooral met hart-, luchtweg- en bewustzijnsklachten. De realiteit die uit dit onderzoek naar voren komt weerspreekt het idee dat huisartsenzorg buiten kantoortijd alleen voor urgente situaties bestemd is. Meer dan driekwart van de gemelde problemen bleek niet urgent vanuit medisch perspectief. De meeste klachten zouden kunnen volstaan met een zelfzorgadvies of kunnen wachten tot de reguliere huisartsenzorg overdag. Aan de andere kant is er waarschijnlijk een grote groep patiënten die om begrijpelijke redenen zoals angst en bezorgdheid niet kan wachten. Het is dan de taak van de triagist of de huisarts om begrip op te brengen voor de ervaren problemen en deze patiënten op een professionele manier te helpen.

Hoofdstuk 3 laat de resultaten zien van een cross-sectionele exploratieve analyse waarin 36.164 patiëntendossiers van een huisartsenpost zijn vergeleken met patiëntendata van de huisartsenzorg tijdens kantooruren die afkomstig waren van het Landelijk Informatie Netwerk van Huisartsen(LINH). We onderzochten de twee datareeksen om een beeld te krijgen van de verschillen in de huisartsenzorg tijdens- en buiten kantooruren. In 2003 hadden 277 per 1000 patiënten contact met de huisartsenpost. Dit aantal betrof slechts een fractie (4%) van het aantal patiënten van de huisartsen dagzorg (6600 contacten per 1000 patiënten). De meest gepresenteerde problemen op huisartsenpost waren nieuw en betroffen acute infecties of acute pijn. Huisartsen tijdens kantooruren zien echter meer patiënten met chronische problemen. Op de huisartsenposten werd 5,8 % en in de huisartsen dagzorg werd 8.5% van de patiënten verwezen naar het ziekenhuis. Het gevoel dat de huisartsenpost dient als ‘avondwinkel’ voor de huisartsen dagzorg, werd in dit onderzoek niet bevestigd.

Hoofdstuk 4 laat de resultaten zien van een cross-sectionele exploratieve analyse van 4423 patiëntencontacten van een huisartsenpost en 755 patiëntencontacten van zelfverwijzers op de SEH in dezelfde postcoderegio. We probeerden inzicht te krijgen in patiënt- en zorgkenmerken van beide groepen. De contactfrequentie op de huisartsenpost bedroeg 258 per 1000 patiënten per jaar. Dit is 6 keer zoveel is als het aantal zelfverwijzingen op de SEH (43 per 1000 patiënten per jaar). Op de huisartsenpost werd een ruime diversiteit aan problemen gezien, waarbij infecties (26.2 %) het meest voorkwamen. De klachten van zelfverwijzers op de SEH waren minder divers van aard, hun problemen bestonden vooral (66,1 %) uit trauma’s. Hoogurgente problemen (U1-2) kwamen zowel onder patiënten op de huisartsenpost als onder zelfverwijzers op de SEH weinig voor (4.6 respectievelijk 6.1%). Uit logistische regressieanalyse bleek dat vrouwen, kinderen, bejaarden en patiënten die op het platteland wonen significant vaker kiezen voor de huisartsenpost dan voor de SEH. We schatten dat rond 80% van de zelfverwijzers op de SEH behandeld kunnen worden door huisartsen, verpleegkundigen of met een zelfzorgadvies. Dit percentage kan verder oplopen als de huisartsenpost, net als in de dagzorg, toegang heeft tot röntgendiagnostiek, ECG-diagnostiek en laboratoriumonderzoek.

Hoofdstuk 5 doet verslag van een prospectieve multicenter studie waarin simulatiepatiënten 352 telefoongesprekken voerden met triagisten van vier huisartsenposten. Deze simulatie patiënten speelden tevoren geoefende en gestandaardiseerde rollen met tevoren vastgestelde urgentie (“gouden standaard”). Op basis van de telefonische triage bepaalden triagisten de urgentie van de klacht. Deze bleek in 70 % van de gevallen overeen te komen met de “gouden standaard”. Van de 30 % niet goed ingeschatte cases werd 11% overschat en 19% onderschat. De onderschatting van de urgentie levert potentiële consequenties op voor de veiligheid van de zorg. Analyse van deze onderschatte cases laat zien dat de triagisten in deze gevallen onvoldoende zicht hadden op de hulpvraag, te weinig vragen stelden om de urgentiegraad te bepalen en de gespeelde urgente ziektebeelden onvoldoende herkenden. Om de veiligheid van zorg te waarborgen, adviseren we een landelijk trainingsprogramma voor triagisten. Bovendien pleiten we voor een ” 2e veiligheidszeef ” door de inzet van een getrainde continue beschikbare telefoonarts.

Hoofdstuk 6 beschrijft de ontwikkeling van een set indicatoren uit NHG-standaarden die als meetinstrument moet dienen om de kwaliteit van het voorschrijf- en verwijsgedrag van huisartsen in kaart te brengen . De onderzoekers en drie verschillende huisartsen-expertpanels beoordeelden 29 van de 80 NHG-standaarden als geschikt voor de huisartsenzorg buiten kantoortijd. Uit deze 29 NHG-standaarden werden vervolgens 73 richtlijnen betreffende voorschrijven en verwijzen gedestilleerd. Deze 73 richtlijnen werden omgezet in indicatoren. Om proefondervindelijk de validiteit, bruikbaarheid en haalbaarheid van de indicatoren te testen werden deze onderworpen aan een praktijktest. In de praktijktest werd gebruik gemaakt van 36.254 patiëntencontacten van een huisartsenpost. Hiervan bleken er 7344 (22.7 %) contacten bruikbaar voor het testen van de 73 indicatoren. Na de praktijktest en een finale panelronde bleven 24 indicatoren over. De reden voor deze forse reductie was dat 38 indicatoren in de praktijktest erg hoog scoorden en dus te geringe mogelijkheden boden voor kwaliteitsverbetering (performance score ≥ 90 %). Dit onderzoek toont aan dat de NHG-standaarden maar gedeeltelijk van toepassing zijn op de huisartsenzorg buiten kantooruren. Dit onderzoek toont ook de noodzaak, om indicatoren te onderwerpen aan een praktijktest. De huisartsen in de praktijktest bleken over het algemeen goed te scoren, maar verder onderzoek naar generaliseerbaarheid en opsporen van knelpunten is noodzakelijk. We adviseren de NHG standaarden beter aan te passen of aparte richtlijnen te ontwikkelen voor de huisartsenzorg buiten kantoortijd.

Hoofdstuk 7 doet verslag van een cross-sectioneel multicenteronderzoek naar de wachttijd voor patiënten bij thuisvisites. De gemiddelde wachttijd bedroeg 30 minuten en bijna 90 % van alle thuisbezoeken vond plaats binnen een uur. Afstand, verkeersdrukte, visitedrukte en de urgentie van de klacht hadden allemaal significante invloed op de wachttijd. Voor patiënten met levensbedreigende klachten (U1) werd het 15 minuten criterium in ongeveer 70% van de gevallen gehaald. Bij deze patiënten bleek de wachttijd flink toe te nemen naarmate de afstand groter werd. Bij patiënten met spoedklachten (categorie U2) bleek afstand echter nauwelijks van invloed op de wachttijd. Om tijd te winnen voor patiënten met levensbedreigende klachten (U1), stellen we voor om de afstand tot de patiënten te verkorten door de vertrekpunten van de huisartsendienstauto’s en ambulances meer te spreiden over de adherente regio’s. Verder is het belangrijk dat huisartsenposten en ambulancehulpverlening elkaar aanvullen door gebruik te maken van dezelfde richtlijnen, training en logistieke afstemming.

Hoofdstuk 8 beschrijft de ontwikkeling van een vragenlijst als meetinstrument voor de ervaringen van patiënten met de huisartsenpost. Met literatuuronderzoek en meerdere expertpanels van, professionals, onderzoekers en patiënten werd de content- en constructvaliditeit van de vragenlijst verzekerd. Daarnaast werd een procedure ontwikkeld om de vragenlijst uit te zetten en vonden twee pilotstudies plaats. De vragenlijst bleek betrouwbaar, met in alle schalen een Cronbach’s alpha hoger dan 0,70 (op een schaal van 0 tot 1 met 1 als hoogste score). Verder liet de test- en retestanalyse een hoge interclass correlation coefficient zien (ICC range van 0.787 tot 0.951). Met deze vragenlijst werd een multicenter onderzoek uitgevoerd bij 24 huisartsenposten, waarbij vragenlijsten werden opgestuurd aan 14,400 patiënten. De respons bedroeg 52.2%. Uit een analyse van de non-repons bleek dat deze niet van invloed op was op de uitkomsten van het onderzoek. De huisarts werd op 11 aspecten beoordeeld met rapportcijfers tussen de 7.9 en 8.3. De triagist werd op 11 aspecten beoordeeld met rapportcijfers tussen 7.6 en 8.0 en de organisatie van de zorg kreeg op 10 aspecten gemiddelde rapportcijfers tussen 7.4 en 7.8. De patiënten die een telefonisch consult kregen, waren significant minder tevreden dan patiënten die een consult of visite ontvingen. De ontwikkelde vragenlijst wordt momenteel als standaardinstrument gebruikt voor het meten van patiëntervaringen op Nederlandse huisartsenposten.

Hoofdstuk 9 doet verslag van een cross-sectioneel vragenlijstonderzoek naar negatieve ervaringen van patiënten die een telefonisch consult ontvingen op een van de 26 deelnemende huisartsenposten. De respons bedroeg 49,3% (2583/5239). De patiënt ervaringen verschilden aanzienlijk, wat ruimte biedt voor kwaliteitsverbetering bij de huisartsenposten met de laagste rapportcijfers. Van de patiënten gaf 35% een negatief oordeel over de voorlichting over de huisartsenpost. Deze voorlichting aan patiënten dient meer aandacht te krijgen, door b.v. informatiefolders, posters, telefoonstickers en voorlichting via regionale TV zenders. We gebruikten logistische regressieanalyse om het verband te onderzoeken tussen negatieve patiëntervaringen, patiënt - en huisartsenpost kenmerken. Als de patiënten een consult of visite verwachten maar een telefonisch consult kregen, oordeelden ze negatiever over aspecten van toegankelijkheid (OR 1.7, CI 1.4-2.1) en over het ontvangen telefonisch consult (OR 4.2, CI 3.2-5.6). Om discrepanties tussen verwachte - en geboden zorg op te sporen, dienen triagisten zich te richten op het achterhalen van de verwachtingen van de patiënt. De aanwezigheid van een superviserende telefoonarts was positief gerelateerd aan het patiënten oordeel over het ontvangen telefonisch consult (OR 0.4, CI 0.2-0.8). Verder onderzoek is nodig naar de invloed op de kwaliteit van de superviserende telefoonarts op de telefonische triage.

Hoofdstuk 10 doet verslag van een retrospectief onderzoek waarbij 36.259 patiëntcontacten werden onderzocht op onbeschoft of agressief patiënten gedrag. Fysiek geweld werd niet gerapporteerd, verbale agressie in 0.2% en onbeschoft gedrag in 1.5% van de patiëntcontacten. Uit logistische regressieanalyse bleek een verband te bestaan tussen onbeschoft of agressief patiëntengedrag en gevoelens van angst, bezorgdheid, verdriet of pijn. Het verwachten, maar niet krijgen van een consult of visite was de meest voorkomende oorzaak van een conflict tussen de patiënt en de triagist. Deze bevindingen suggereren dat beter achterhalen van verwachtingen en het bespreekbaar maken van angst en zorgen van patiënten, agressief gedrag kan helpen verminderen.

Lees hier het hele proefschrift: http://webdoc.ubn.ru.nl/mono/g/giesen_p/qualofoup.pdf

• Download artikel (PDF)
• Print
• Stuur door
• Delicious