Nederlandse huisartsen in een overgangstijd: onderzoek naar huisartsenzorg buiten kantooruren

Moll van Charante EP. Dutch general practitioners in a time of change: studies on out-of-hours and GP hospital care. Universiteit van Amsterdam: Amsterdam 2007

Hoofdstuk 1:
Dit proefschrift richt zich op de veranderende rol en positie van de Nederlandse huisarts aan de hand van twee nieuwe organisatievormen: de Huisartsenpost (zorg in de avondnacht- en weekenddienst (ANW)) en de Huisartsenkliniek (klinische zorg). Doel van het onderzoek van de Huisartsenpost is om meer inzicht te verkrijgen in de rol en positie van de huisarts in de acute zorg buiten kantooruren. Hierdoor kan mogelijk een bijdrage worden geleverd aan de verdere ontwikkeling van een samenhangende organisatie van de acute ANW-zorg. Doel van het onderzoek van de eerste Huisartsenkliniek (HAK) in Nederland is het beschrijven van het type patiënten dat er werd opgenomen, de substitutiefunctie ten opzichte van andere zorgaanbieders en de globale kosten van zorg in deze setting.

Hoofdstuk 2
Dit hoofdstuk beschrijft het effect van de introductie van een centraal gelegen Huisartsenpost in Almere op de werkdruk van huisartsen, taakverdeling tussen huisartsen, doktersassistenten en verpleegkundigen en de vraag naar huisartsgeneeskundige zorg binnen en buiten kantooruren. In zes opeenvolgende jaren werden daartoe in steeds dezelfde periode van drie maanden alle hulpvragen geregistreerd. De meting startte twee jaar voor de introductie van de centrale Huisartsenpost. De contacten werden uitgesplitst per periode (binnen en buiten kantooruren), per contactsoort (telefoon, consult, visite) en per type hulpverlener die het contact afhandelde (huisarts, assistente, verpleegkundige). Na de introductie van de Huisartsenpost daalde de werklast van huisartsen van 39 naar 13 diensturen per maand. Doktersassistentes voerden de telefonische triage uit en handelden daarbij ongeveer 25% van alle contacten zelfstandig af over de telefoon. Het percentage telefonische consulten door huisartsen daalde in de eerste twee jaar van de Huisartsenpost (van 31 naar 13, verschil 18, 95%BI 17-20), evenals het percentage visites dat gereden werd (van 16 naar 7; verschil 9, 95%BI 8-10). Het percentage verpleegkundige contacten steeg significant van 13 naar 17% in het eerste jaar en bleef daarna stabiel. Al met al werd er na de komst van de Huisartsenpost in Almere geen verandering waargenomen in de vraag naar huisartsenzorg binnen of buiten kantooruren. De schaalvergroting in de huisartsgeneeskundige zorg heeft daarmee geleid tot een daling van de werklast van huisartsen
door een gelijktijdige daling van het aantal maandelijkse diensturen en delegatie van taken, zonder dat de omvang van de zorgvraag binnen of buiten kantooruren veranderde.

Hoofdstuk 3
Telefonische triage op Nederlandse Huisartsenposten wordt meestal uitgevoerd door doktersassistentes of verpleegkundigen (in ons land ook wel ‘triagisten’ genoemd). In dit hoofdstuk worden determinanten geïnventariseerd die geassocieerd zijn met het geven van een zelfstandig telefonisch advies door de triagist (‘zelfstandig advies’) en met daaropvolgende contacten bij de (eigen) huisarts. Tussen 1 november 2002 en 1 maart 2003 werd een cohortstudie uitgevoerd (twee weken follow-up duur) in een Huisartsenpost met een populatiebereik van 62.291 inwoners en bediend door 25 huisartsen en 8 verpleegkundigen. Logistische regressie analyse werd gebruikt om de determinanten van een zelfstandig advies en vervolgcontacten te bestuderen. Het effect van een zelfstandig advies op de ziekenhuisverwijzingen werd daarbij ook geinventariseerd. Het gemiddelde percentage zelfstandig advies voor de tien meest frequent gepresenteerde problemen was 27,5%, variërend van 15,5% tot 39,4% voor de acht verpleegkundigen. Het was hoger gedurende de nacht (RR 1,63; 95%BI 1,48-1,76) en lager naarmate de leeftijd van de patiënt toenam (RR 0,96; 95%BI 0,93-0,99, per tien jaar), of wanneer de patiënt >2 problemen presenteerde (RR 0,65; 95%BI 0,51-0,83). Met de klacht hoest als referentie bleek de mate van zelfstandigheid het hoogst voor oorpijn (RR 1,49; 95%BI 1,18-1,78) en het laagst voor pijn op de borst (RR 0,18; 95%BI 0,06-0,47). Na correctie voor verschillen in case-mix bleef er significante variatie over tussen de verpleegkundigen in het geven van zelfstandig advies (p<0,001). Vervolgcontacten na zelfstandig advies waren frequenter na nachtelijke telfonische contacten (RR 1,23; 95%BI 1,04-1,40). Gedurende eerste vervolgcontacten werden na zelfstandig advies 1,5% van de patiënten naar het ziekenhuis verwezen, tegenover 3,8% na een contact met de huisarts (verschil -2,2%; 95%BI -4,0% to -0,5%). De gevonden variabiliteit tussen verpleegkundigen zou kunnen wijzen op verschillen in taakopvatting en/of verschillen in vaardigheden bij het zelfstandig beantwoorden van een telefonische hulpvraag.

Hoofdstuk 4
In dit hoofdstuk vindt een beschrijving plaats van de vraag naar, en aanbod van, zorg door huisarts en Spoed Eisende Hulp (SEH) in de regio Velsen. Gedurende twee viermaandelijkse perioden (in 1997-8 en 2002-3) werd een prospectieve, crossectionele studie uitgevoerd in een populatie van rond de 62.000 mensen. Gegevens werden verzameld met betrekking tot alle patiëntcontacten met de Huisartsenpost en drie SEH’s die grenzen aan de regio. In totaal handelde de Huisartsenpost 88% van alle ANW-contacten af (275/1000 inwoners/jaar), terwijl de SEH’s de resterende 12% van de contacten voor hun rekening namen (38/1000 inwoners/jaar). Binnen de SEH’s vertegenwoordigden de zelfverwijzers een groot deel van alle contacten (43%), maar zij vormden slechts 5% van alle hulpvraag
buiten kantooruren. Zelfverwijzers waren hoofdzakelijk jong volwassen mannen die zich presenteerden met een trauma, waarbij in 19% van de gevallen röntgenologisch een fractuur werd vastgesteld. Patiënten die naar de SEH werden verwezen door de huisarts of hier rechtstreeks via de ambulance werden binnengebracht bleken gemiddeld ouder te zijn en vaker te worden opgenomen in het ziekenhuis dan zelfverwijzers (p<0,001 voor alle verschillen). De Huisartsenpost blijkt derhalve de grote meerderheid van hulpvragen buiten kantooruren af te handelen. Binnen deze hulpvraag vertegenwoordigen zelfverwijzers een stabiele maar kleine groep, die in veel gevallen een adequate keuze lijken te hebben gemaakt om de SEH te bezoeken. De huisartsen en ambulancediensten vormen een effectief filter in de selectie van patiënten die naar de SEH worden verwezen.

Hoofdstuk 5
In de huidige discussie over de optimale onderlinge rol en positie van de voornaamste aanbieders van acute zorg is er nog maar weinig aandacht voor de motieven patiënten om zich zonder verwijzing van de huisarts op de SEH te presenteren en voor een vergelijking van hun kenmerken met patiënten die contact zoeken met de Huisartsenpost. In dit hoofdstuk wordt een studie beschreven waarin SEH-zelfverwijzers een schriftelijke vragenlijst thuisgestuurd kregen. Logistische regressie-analyse werd gebruikt om de kenmerken van deze patiënten te contrasteren met die van bezoekers van de Huisartsenpost. Voor de studie-populatie van 62.000 inwoners werden in totaal 5547 contacten geregistreerd met de Huisartsenpost (4 maanden), gelijktijdig met 808 SEH-bezoeken, waarvan 344 (43%) werden afgelegd door zelfverwijzers. Belangrijkste motieven om de SEH te bezoeken waren de ervaren noodzaak om van diagnostische voorzieningen gebruik te moeten maken en de overtuiging dat de specialist of Eerste Hulp arts het meest deskundig was voor de behandeling van het gepresenteerde probleem. De ontevredenheid over de Huisartsenpost onder de respondenten was hoog. Zelfverwijzing naar de SEH was positief geassocieerd met een trauma, leeftijd tussen 15 en 64, klachten van het bewegingsapparaat, het cardiovasculair en respiratoir systeem, en de afstand tot de Huisartsenpost. In het algemeen blijken zelfverwijzers een sterke voorkeur voor de SEH te hebben, die met name berust op veronderstellingen over kwaliteit van zorg en noodzakelijke voorzieningen. In de huidige plannen om de stroom zelfverwijzers om te buigen in de richting van de Huisartsenpost zal nadrukkelijk moeten worden meegewogen dat veel zelfverwijzers gemotiveerde en adequate keuzes lijken te maken bij hun bezoek aan de SEH.

Hoofdstuk 6
Verbetering van de kwaliteit van zorg vraagt om evaluatie van het oordeel van de patiënt. In dit hoofdstuk wordt de ontwikkeling van een schriftelijke vragenlijst beschreven die bedoeld is voor grootschalige gebruik door patiënten die buiten kantooruren contact zoeken met de Huisartsenpost. Daarnaast worden de resultaten gepresenteerd van een nationale survey die met deze vragenlijst werd uitgevoerd. Als eerste werd een literatuurstudie verricht, gevolgd door interviews met zowel patiënten als zorgverleners om potentieel relevante items te verzamelen. Daarna werden twee schriftelijke pilot-studies uitgevoerd en vonden opnieuw interviews plaats met als doel items te verwijderen of te herformuleren. Tot slot werden vragenlijsten gestuurd naar 14.400 patiënten die contact hadden gezocht met een van 24 deelnemende Huisartsenposten in ons land. De totale respons was 52,2% voor alle contactsoorten samen. Voorafgaand aan de veldfase
werden drie schalen geïndentificeerd en bevestigd door middel van principale componenten analyse: (1) assistente/verpleegkundige aan de telefoon (‘triagist’), (2) dokter en (3) organisatie. De betrouwbaarheid was groot, met Cronbach’s alfa’s en intraclass correlatie coefficienten boven de 0,70 voor alle schalen. Alleen items in de schaal voor organisatie vertoonden duidelijke verschillen tussen de deelnemende Huisartsenposten. Respondenten die een telefonisch advies hadden gekregen bleken minder tevreden dan respondenten met andere contactsoorten (p<0,001); bovendien bleken patiënten na een consult op de Huisartsenpost minder tevreden dan na een visite thuis (p<0,030 of minder voor alle verschillen). De vragenlijsten blijken een betrouwbaar instrument voor de evaluatie van het oordeel
van patiënten die buiten kantooruren Huisartsgeneeskundige zorg ontvingen. Daarnaast kan zij worden gebruikt voor het onderling vergelijken van Huisartsenposten op organisatorische aspecten. Al met al was de tevredenheid over de Huisartsenposten groot, waarbij de hoogste gemiddelde score werd gegeven aan de visite thuis en de laagste voor het telefonisch advies.

Hoofdstuk 7
De schaalvergroting in de eerstelijns gezondheidszorg in diverse Westerse landen heeft geleid tot taakdelegatie van telefonische triage in de richting van doktersassistenten of verpleegkundigen (‘triagist’). In dit hoofdstuk wordt de associatie onderzocht tussen een negatief patiëntenoordeel en kenmerken van patiënten en Huisartsenposten. Overeenkomstig de in het vorige hoofdstuk beschreven procedure werden vragenlijsten toegestuurd aan patiënten die contact hadden gezocht met een van 26 deelnemende Huisartsenposten in Nederland. De totale respons was 49,3% (2583/5239). Een negatief oordeel werd het vaakst gerapporteerd voor de algemene informatie die patienten hadden ontvangen over de Huisartsenpost (35%). Wanneer patiënten hadden verwacht om de Huisartsenpost te kunnen bezoeken of thuis bezocht te worden door de huisarts, maar alleen een telefonisch advies van de triagist ontvingen, bleken zij een negatiever oordeel te hebben over de bereikbaarheid (OR 1,7; 95%BI 1,4-2,1) en het telefonisch advies (OR 4,2; 95%BI 3,2-5,6). In de aanwezigheid van
een specifieke, superviserende telefoonarts in het call-centre van de Huisartsenpost werd het advies van de triagist juist minder negatief beoordeeld (OR 0,4; 95%BI 0,2-0,8). Concluderend was de verwachting van het soort contact met de Huisartsenpost het sterkst geassocieerd met een negatief oordeel van het telefonische advies door de triagist. Meer aandacht is nodig voor het geven van informatie over de Huisartsenpost en voor mogelijke discrepanties tussen de zorg die wordt verwacht en geboden.

Hoofdstuk 8
In dit hoofdstuk worden de patiënten beschreven die werden opgenomen in de eerste Huisartsenkliniek (HAK) in Nederland en wordt haar potentiële substitutiefunctie verkend. Tussen 1 juni 1999 en 1 juni 2000 werden alle patiënten die werden opgenomen op deze voormalige ziekenhuisafdeling van een klein perifeer ziekenhuis prospectief bestudeerd. Belangrijkste uitkomstmaten waren de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en de door de huisartsen vastgestelde ernst van ziekte en het beste zorgalternatief indien de HAK niet beschikbaar was geweest. In totaal werden 218 opnames geregistreerd. Deze werden verdeeld in drie bedcategorieën: huisartsenbedden (n=131), herstelbedden (n=62) en bedden voor patiënten met een verpleeghuisindicatie (n=25). De gemiddelde opnameduur was 15 dagen voor huisartsenbedden, 31 dagen voor herstelbedden en 90 dagen voor verpleeghuisbedden. De gemiddelde leeftijd van alle patiënten was 76 jaar. Belangrijkste redenen van opname waren immobilisatie als gevolg van een trauma in de thuissituatie (huisartsenbedden), revalidatie na een
operatie (herstelbedden) en beroerte (verpleeghuisbedden). Indien de huisartsenbedden niet beschikbaar waren geweest hadden de huisartsen, naar hun eigen inschatting, de patiënten min of meer gelijkelijk verdeeld aangeboden voor zorg door de thuiszorg, het verpleeghuis en het ziekenhuis. De ernst van ziekte bij opname bleek significant hoger te zijn voor de ‘ziekenhuisgroep’ dan die van de andere twee groepen. Over het algemeen hadden de patiënten een zeer slechte kwaliteit van leven score bij opname. De Huisartsenkliniek lijkt een waardevolle substitutie te bieden voor thuis-, verpleeghuisen ziekenhuiszorg, met name voor oudere patiënten met een kortdurende zowel medische als verpleegkundige zorgbehoefte.

Hoofdstuk 9
In dit hoofdstuk wordt een kostenminimeringsstudie gepresenteerd voor dezelfde setting en periode als in hoofdstuk 8. Huisartsen werd gevraagd om het beste zorgalternatief aan te geven indien zij geen beschikking hadden gehad over de HAK (in deze studie gedichotomiseerd in ‘ziekenhuis’of ‘thuiszorg’). Voor de huisartsenbedden bedroegen de kosten € 2.533 per opname, vergeleken met € 3.792 voor een opname in het ziekenhuis. De gemiddelde kosten voor patiënten die anders ‘thuiszorg’ hadden ontvangen waren € 2.494, hetgeen lager was dan de gemiddelde kosten van thuiszorg voor patiënten van 65 jaar en ouder (€ 2.814). Voor herstelbedden bedroegen de kosten € 4.744 (HAK), vergeleken met € 8.041 in het ziekenhuis. De kosten van opname voor patiënten in afwachting van een verpleeghuis bedroegen € 13.143 (HAK) tegenover € 22.670 in het ziekenhuis. De Huisartsenkliniek zou derhalve een kostenbesparend alternatief kunnen zijn voor
oudere patiënten met een intermediaire zorgbehoefte tussen ziekenhuis en thuiszorg.

Hoofdstuk 10:
Discussie van de resultaten en implicaties voor de Huisartsgeneeskunde in Nederland. In het laatste hoofdstuk worden de implicaties van de resultaten besproken vanuit vier centrale thema’s:
(1) De huisarts als poortwachter van de medische zorg buiten kantooruren;
(2) Werklastvermindering en telefonische triage;
(3) Evaluatie van Huisartsenposten
door patiënten; en
(4) Substitutie van klinische zorg en thuiszorg door de Huisartsenkliniek.
Voor elk thema zullen de belangrijkste studiebevindingen worden gepresenteerd, gevolgd door een inbedding in de huidige kennis en discussie en de implicaties voor de rol en positie van de huisarts.

Lees hier het hele proefschrift

• Print
• Stuur door
• Delicious