Inventarisatie voor het ZonMw-onderzoeksprogramma Spoedzorg

Baar van ME, Giesen P, Grol R, Schrijvers AJP. Een inventarisatie van het begrippenkader, wetenschappelijk onderzoek, meetinstrumenten, organisatiemodellen en registratiesystemen op het terrein van de spoedzorg. Een voorstudie voor het onderzoeksprogramma Spoedzorg. Juliuscentrum Utrecht & KWAZO-WOK Nijmegen; 2007.

Begrippenkader
Het Juliuscentrum en afdeling Kwaliteit van Zorg stellen de volgende definities voor:
Acute zorg: wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen.
Dringende zorg: dringende zorg gaat uit van alle medische vragen en klachten als gevolg van een aandoening of een ongeval, waarvan volgens de patiënt behandeling of beoordeling niet langer dan enkele uren tot een dag uitstelbaar is om overlijden of irreversibele gezondheidsschade te voorkomen. Wij rekenen U1 en U2 tot acute zorg en U3 en U4 tot dringende zorg, conform de urgentieclassificatie van de NHG. Het overkoepelend begrip noemen wij spoedzorg. Spoedzorg wordt gedefinieerd als alle acute zorg en dringend zorg omvattend. Acute zorgvraag: als een patiënt/ slachtoffer of omstander om onmiddellijke hulp vraagt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert (conform RVZ, 2003). Triage: Voor internationale publicaties over triage bevelen wij volgende definitie aan: Triage acuity = “Classification of patient acuity that characterizes the degree to which the patient’s condition is life or limb threatening, and whether immediate treatment is needed to alleviate symptoms” (Gilboy et al, 2005). Als Nederlandse definitie wordt voorgesteld: Triage is het formele proces van classificeren van patiënten naar de mate waarin het leven of ledematen worden bedreigd of symptomen verlicht moeten worden. Dit gebeurt bij aankomst van de patiënten of bij binnenkomst van informatie over hen. De classificatie heeft als doelen, dat de patiënten het meest geschikte vervolgtraject doorlopen binnen de vereiste mate van urgentie. Deze definities vormen nadrukkelijk een voorstel. Of definities gangbaar taalgebruik worden bij patiënten, professionals, beleidsmakers en wetenschappers hangt niet alleen af van interne logica van de omschrijvingen en de aanwezigheid van doelstellingen en cruciale kenmerken daarin. Ook beroepscultuur en beroepshistorie hebben invloed op het inburgeren van nieuwe definities. Wij merken op dat de door ons geraadpleegde literatuur een beperkte omvang had. De door ons geformuleerde definities van acute zorg en triage mogen daarom geen keurslijf betekenen voor onderzoekers die aan het programma Spoedzorg gaan deelnemen.

Documentatiecentrum
Bij personen en instanties die op enigerlei wijze betrokken zijn bij de keten spoedzorg bestaat grote behoefte aan een digitaal ingericht documentatiecentrum, waarbij op een snelle en accurate wijze relevant onderzoeksmateriaal opgehaald en opgeslagen kan worden. Op deze wijze kan getracht worden het toenemende aantal vragen naar informatie en onderzoeksmateriaal op een simpele wijze te beantwoorden. Deze opslag betreffen officiële publicaties, meetinstrumenten, nieuwste onderzoeksresultaten en “grijze” literatuur zoals rapporten en scripties. Ook relevante contactpersonen, instanties en websites worden genoemd. Op dit moment zijn twee websites in ontwikkeling en die op den duur nauw met elkaar verbonden zullen worden. Een groot aandachtspunt blijft: wie beheert, wie heeft toegang en hoe kan gemaakt worden dat het documentatiecentrum steeds verder wordt ontwikkeld. Vanuit het WOK wordt opgemerkt dat, behalve
een beheerder, een begeleidingsgroep zeer wenselijk zal blijven.

Meetinstrumenten
Ontwikkeling gevalideerde vragenlijst patiënttevredenheid SEH
In Nederlands is geen gevalideerde vragenlijst beschikbaar voor het meten van patiënttevredenheid voor de SEH. Het lijkt waardevol hiervoor aan te sluiten bij de recente ontwikkeling van de Consumer Quality Index. Het Centrum Klantervaring Zorg zal de ontwikkeling van deze nieuwe generatie vragenlijsten coördineren. Ook voor eventuele geïntegreerde spoedposten bestaan op dit moment nog geen gevalideerde vragenlijsten. De nu beschikbare lijsten en bijbehorende thema’s kunnen wel als basis dienen voor het vervaardigen van enquêtes voor vooral de gecombineerde spoedpost. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven als meetinstrument in de spoedzorg overwegen. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven wordt slechts zeer beperkt als uitkomst van interventieonderzoek
in de spoedzorg meegenomen. Veelal richt men zich op procesuitkomsten. Toch is er een groeiende aandacht voor kwaliteit van levenonderzoek. Bij onderzoek in de spoedzorg moet inclusie van deze meetinstrumenten nadrukkelijk worden overwogen. Richtlijnen voor meetinstrumenten zijn beschikbaar voor letselpatiënten. Hiervoor wordt aanbevolen de EuroQol te gebruiken in combinatie met de Health Utilities Index 3.

Kwaliteitsindicatoren voor proces en uitkomst van zorg bij niet-levensbedreigende situaties
In projecten rond de ontwikkeling van prestatie-indicatoren voor de keten van spoedzorg wordt een belangrijke voortgang geboekt op dit terrein. Indicatoren zijn of komen beschikbaar voor de structuur van zorg voor de grootste zorgaanbieders en het proces en de uitkomst van zorg bij levensbedreigende situaties, inclusief traumazorg. Kwaliteitsindicatoren voor proces en uitkomst van zorg bij niet-levensbedreigende situaties zijn echter niet meegenomen. In vervolgonderzoek moet worden nagegaan of deze indicatoren reeds beschikbaar en van voldoende kwaliteit zijn om ook dit grote deel van de zorg te kunnen monitoren.

Meetinstrumenten Huisartsenposten en Spoedzorg
Het Nederlands Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedzorg heeft negen gevalideerde onderzoeksinstrumenten ontwikkeld op de kwaliteit van zorg op huisartsenposten in kaart te brengen. De meeste hiervan worden momenteel, in afstemming met de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) op de Nederlandse huisartsenposten ingezet. Daarnaast bestaat de wens om bij te dragen aan de kwaliteit van zorg op huisartsenposten door een aantal onderzoeksinstrumenten, procedures en trainingsprogramma’s te ontwikkelen. Hierbij ligt accent op aspecten van toegankelijkheid, veiligheid en medische handelen:
1. Toegankelijkheid: meetinstrument om de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten in kaart te brengen
2. Toegankelijkheid: Instrument en meetprocedure visite wachttijd en afstand
3. Instrument voor follow up onderzoek in de huisartsenpraktijk: In kaart brengen wat de effecten waren van de gegeven zorg op de SEH en Huisartsenpost. Zoals contactfrequentie met de huisarts, ziekenhuisopnames, veranderd beleid en negatieve effecten van de geleverde zorg.
4. Internationaal peilstation organisatie van de huisartsenzorg zorg buiten kantoortijd. Systeem om doorlopend de organisatie van de huisartsenzorg en spoedzorg buiten kantoortijd te monitoren
5. Landelijk peilstation ketensamenwerking: Systeem om huisartsenposten op de voet te kunnen volgend in hun ontwikkeling ten aanzien van samenwerking met hun ketenpartners. Bedoeling is dat huisartsenposten aan de hand van recente gegevens aangeven wat de ontwikkelingen zijn tav samenwerken met SEH en ambulancediensten. Deze gegevens kunnen dan bv 1x per jaar geactualiseerd worden. Deze gegevens zijn voor alle huisartsenposten beschikbaar zodat met van elkaar kan leren.
6. Feedback systeem voor medisch handelen. Om potentiële calamiteiten op te sporen kunnen huisartsen via internet aan de dienstdoende huisartsen terug koppelen wat er met de patiënt is gebeurd. Naast positieve feed back (“U hebt de juiste diagnose gesteld”) kunnen ook onverwachte uitkomsten doorgegeven worden (“achteraf was de heup van patiënt toch gebroken”). Bij aggregeren van de individuele feedback is heel goed mogelijk een indicatie te krijgen hoe het gesteld is met de veiligheid van de zorg op huisartsenposten.
7. Ontwikkelen van een indicatorenset voor telefonische triage: bedoeld om de kwaliteit van de triage te meten en te vergelijken met andere huisartsenposten.
8. Ontwikkelen en evalueren van “spoed standaarden” voor de huisartsenpost in nauwe samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap
9. In samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en de huisartsenopleidingen implementeren spoedstandaarden en ontwikkelen en evalueren van trainingsprogramma’s voor huisartsen (in opleiding).

Organisatiemodellen
Keten van spoedzorg
Vergelijking van de organisatie van de keten van spoedzorg in enkele landen laat diverse verschillen zien. De meerwaarde van het ene model boven het andere is vaak niet onderzocht. Vooral in de ambulancesector is slechts beperkt onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van interventies. Voor de organisatiemodellen op de SEH is een nationale inventarisatie gemaakt. Bij een telefonische enquête werden het meest genoemd de introductie van triage, een SEH-arts, de integratie of samenwerking met de HAP en elektronisch medisch dossier of elektronisch patiënten dossier. In mindere mate werd genoemd de introductie van fast track of een observatie-unit. Een literatuurstudie is uitgevoerd naar de effectiviteit van enkele van deze ontwikkelingen, namelijk van triage, fast track en spoedarts. De effectiviteit van fysieke triage op de SEH is niet aangetoond in gecontroleerde studies. De effectiviteit van telefonische triage is in enkele gerandomiseerde klinische studies aangetoond en ook in andere studies bevestigd. Er is een daling van het aantal huisartsen bezoeken bij een gelijkblijvend aantal SEH bezoeken. Veranderingen in de mortaliteit zijn niet aangetoond. Ook hierbij is aanvullend onderzoek gewenst gezien de grote variatie in bestudeerde interventies, de methodologische kwaliteit en het gebrek aan power in een aantal studies. Ook moet worden opgemerkt dat geen van de onderzoeken is uitgevoerd in een Nederlandse setting. Hoewel vooral de Engelse setting veel op die van Nederland lijkt zijn resultaten van zorgonderzoek niet zonder meer te extrapoleren naar een Nederlandse setting. Voor fast track geldt dat de effectiviteit van deze interventie niet is aangetoond in gerandomiseerd klinisch onderzoek. Echter, in een niet-gerandomiseerde studie, gecontroleerde studie is de effectiviteit voor de wachttijden en verblijfsduur op de SEH wel aangetoond. De effecten op patiëntsatisfactie en gezondheidstoestand (mortaliteit) is slechts in enkele studies onderzocht. Onderzoek naar de effecten van de inzet van de spoedarts is schaars. Wij hebben slechts twee publicaties gevonden. In deze studies met controlegroepen werd een positief effect van de inzet van een spoedarts beschreven op enkele procesindicatoren en een uitkomstindicator. Geconcludeerd kan worden dat nader onderzoek naar de effectiviteit van triage gewenst is. Vanwege het ontbreken van gecontroleerde studies naar fysieke triage ligt hier nu de prioriteit. Ook onderzoek naar de effectiviteit van de inzet van de spoedarts is gewenst gezien de schaarse literatuur en de ontwikkelingen op de Nederlandse SEH’s.

Huisartsenposten en Spoedzorg
Er werd literatuuronderzoek verricht waarbij organisatiemodellen voor huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren in Westerse landen in kaart werd gebracht. Hierbij werd een inventarisatie gemaakt van het beschikbare wetenschappelijk onderzoek op de aspecten organisatie, triage, oordeel van arts en patiënt en kenmerken medische zorg. In de gevonden 70 artikelen werden 10 verschillende modellen voor huisartsenzorg buiten kantoortijd onderscheiden. Samenwerkingsmodellen HAP-SEH zijn nauwelijks onderzocht. Wel zijn positieve bevindingen gedaan bij modellen waarbij de huisarts op de SEH werkt. Telefonische triage en advies door verpleegkundigen draagt bij aan efficiente zorg, hoewel er aanwijzingen zijn dat patiënten relatief vaak opnieuw hulp zoeken na telefonisch advies. Telefonische triage en advies door verpleegkundigen is voor zover bekend niet onveiliger dan triage door artsen maar de bewijskracht is zeer beperkt. Een samenhang tussen organisatiemodellen en de kwaliteit van zorg werden niet gevonden. Het level of evidence van de meeste gebruikte artikelen is laag en de onderzoeken hebben veel methodologische minpunten zoals fouten in de selectie van deelnemers, lage respons, laag aantal deelnemers en lage generaliseerbaarheid. Dit is echter ook aan dit onderwerp gerelateerd. Verder blijkt de gevonden literatuur vooral afkomstig uit Engelstalige landen (53 verwijzingen). Het Nederlandse aandeel is beperkt tot 8 artikelen. Het is echter niet mogelijk een “beste” model vast te stellen. Wel is er een tendens richting grootschalige dienstverlening en het meer gebruik maken van telefonische triage en advies.

Aanbevolen onderzoek:
- Onderzoek naar de veiligheid van de triage, gebruik makend van simulatiepatiënten en case studies en electronische feed back systemen.
- Follow-up onderzoek naar efficiency van telefonische triage en advies: welke zorg zoekt de patiënt na telefonische afhandeling van de klacht?
- Internationaal peilstation organisatie van de huisartsenzorg zorg buiten kantoortijd. Systeem om doorlopend de organisatie van de huisartsenzorg en spoedzorg buiten kantoortijd te monitoren
- Landelijk peilstation ketensamenwerking: Systeem om huisartsenposten op de voet te kunnen volgend in hun ontwikkeling ten aanzien van samenwerking met hun ketenpartners. Bedoeling is dat huisartsenposten aan de hand van recente gegevens aangeven wat de ontwikkelingen zijn tav samenwerken met SEH en ambulancediensten. Deze gegevens kunnen dan bv 1x per jaar geactualiseerd worden. Deze gegevens zijn voor alle huisartsenposten beschikbaar zodat met van
elkaar kan leren.

Registratiesystemen
Voor zowel de ambulancesector, de huisartsenposten als de SEH’s geldt dat er een aantal verschillende registratiesystemen per sector worden gebruikt. Dit bemoeilijkt de uitwisseling van gegevens. Echter, in twee van de drie sectoren wordt door een landelijke benchmark vanuit de eigen sector toch concreet gewerkt aan uitwisseling en monitoren van gegevens. In de ambulancesector is men begonnen met een beperkte basisset in een benchmark. Deze set wordt nu jaarlijks uitgebreid. Bij de huisartsenposten is men recent van start gegaan. Ook hier streeft men naar uitbreiding van items en gebruik van cijfers. Voor beide basissets geldt dat zij in principe voor eigen gebruik zijn. Daarmee zijn deze gegevens niet zonder meer beschikbaar voor onderzoek. In beide sectoren ontbreekt een structurele codering van de diagnose, hoewel men bij de huisartsenposten wel plannen daartoe heeft. Dit zou een belangrijke stap vooruit betekenen voor het doen van onderzoek naar specifieke patiënten categorieën. Bij de SEH’s is een grote verscheidenheid van systemen, die de uitwisseling daadwerkelijk bemoeilijkt. Er is in deze sector geen sprake van een sectorbrede benchmark of plannen daarvoor. Wel wordt in een aantal regio’s door de uitvoering van een Meetweek een onderlinge benchmark mogelijk.
Geconcludeerd kan worden dat men in de ambulancesector en de sector van de huisartsenposten zelf al bezig met het ontwikkelen en verder uitbouwen van registratiesystemen in de vorm van een benchmark. In de sector van de SEH’s wordt daar via de meetweken en de traumazorgregistratie inmiddels ook in toenemende mate gewerkt aan afstemming van registraties en benchmarkactiviteiten.

Onderzoeksthema’s programma spoedzorg
In het voorstel voor een onderzoeksprogramma in 2005 (Grol en Schrijvers, 2005) zijn de volgende onderzoeksthema’s genoemd voor een onderzoeksprogramma Spoedzorg:
A. Perspectief van de patiënt
· Preferenties en verwachtingen van patiënten ten aanzien van toegang, telefonische triage, consultatie en huisbezoek
· Ervaringen met de ontvangen zorg door patiënten ten aanzien van telefonische of fysieke triage, consultatie en huisbezoek.
· Mogelijke risicogroepen waarbij de zorg te kort kan schieten, zoals allochtonen, patiënten op grote afstand, ouderen en chronisch zieken.
· Effectieve voorlichting aan patiënten over de toegang tot spoedzorg, over zelfzorg en indicaties voor een appel op de spoedzorg.
B. Perspectief van de professional
· Ontwikkeling van een hanteerbaar begrippenkader.
· Veiligheid van triage.
· Professioneel handelen.
· Kwaliteitstoetsing, (prestatie)indicatoren, kwaliteitscriteria, visitatie en accreditatie.
C. Perspectief van de organisatie
· Patiëntenstromen: patiënten- en zorgkenmerken.
· Telefonische toegankelijkheid en wachttijden bij hulpverlening.
· Afstemming en samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders in de keten spoedeisende zorg.
· Taakherschikking en differentiatie, inzet nieuwe disciplines.
Deze onderzoeksthema’s moeten de kern zijn van een onderzoekprogramma Spoedzorg.

• Download artikel (PDF)
• Print
• Stuur door
• Delicious