SEH-artsen in Nederland: medische kwaliteit SHA’s even goed als die van AIOS, ANIOS of HAIOS

Kathan CD. Emergency physicians in the Netherlands: the development and organizational impact of new multidisciplinary professionals in hospitals. Groningen, 2007

Dit proefschrift rapporteert de resultaten van een onderzoek naar de ontwikkeling en organisatorische gevolgen van een nieuw medisch beroep in Nederlandse ziekenhuizen: Spoedeisende Hulp Artsen (SHA). Het plan SHA’s in te zetten ontstond rond de eeuwwisseling door veranderingen in de zorgvraag, de medische arbeidsmarkt en de medische opleidingsstructuur. Deze veranderingen vroegen om een reflectie op de taakstructuur, op de benodigde competentiemix en op modificaties in de workflow en de gebruikte coördinatiemiddelen. Met speciaal daartoe opgeleide artsen op de spoedeisende hulp dacht men ontstane en voorziene capaciteits- en kwaliteitsproblemen beter het hoofd te kunnen bieden. SHA’s zijn basisartsen die vervolgens een driejarige multidisciplinaire opleiding hebben ontvangen. Deze vervolgopleiding zou ze in staat stellen om spoedeisende hulp patiënten te kunnen stabiliseren voor de meeste specialismen, en om 70 to 80% van de patiënten zelfstandig te behandelen. De stages van AIOS (Assistenten in opleiding tot medisch specialist) en HAIOS (Huisartsen in opleiding) en de inzet van ANIOS (Assistenten niet in opleiding tot medisch specialist) zouden op zijn minst gedeeltelijk kunnen worden vervangen door de inzet van vaste SHA’s. In de medische beroepenstructuur leveren SHA’s daarmee een bijdrage aan verticale differentiatie en horizontale integratie.

De onderhavige studie had twee doelstellingen. De eerste betrof het bestuderen van overeenkomsten en verschillen in de beroeps- en rolontwikkeling van SHA’s tussen landen en binnen Nederland. Daartoe werd een vergelijking gemaakt tussen twee landen: Nederland, waar SHA’s onlangs werden geïntroduceerd en het Verenigd Koningrijk, waar de SHA al sinds decennia bestaat. Ten tweede vergeleken we het proces en de uitkomst van de implementatie bij zeven Nederlandse ziekenhuizen. De vergelijking van de ontwikkeling van SHA’s in Nederland en Engeland is gebaseerd op literatuur over de ontwikkeling van professies. De geconstateerde verschillen in rol en positie van SHA’s in individuele Nederlandse ziekenhuizen worden verklaard met behulp van een krachtenveldbenadering.

De bijbehorende onderzoeksvragen luiden als volgt:
(Q1) Hoe zijn verschillen in de ontwikkeling en inzet van SHA’s te verklaren?
(Q1-a) Wat zijn overeenkomsten in en verschillen tussen de introductie en ontwikkeling van SHA’s in Nederland en in Engeland?
(Q1-b) Welke krachten verklaren dat de introductie en ontwikkeling van SHA rollen verschillen tussen individuele Nederlandse ziekenhuizen?

Ons tweede doel richtte zich op de vraag in hoeverre en voor welk type spoedeisende hulporganisatie SHA’s kunnen bijdragen aan een betere afstemming tussen context en structuur van de organisatie in het licht van de gewenste prestatie van spoedeisende hulp eenheden. Binnen dit gangbare perspectief van de structurele contingentiebenadering maakten we gebruik van theorie op het niveau van werkeenheden. We beoogden deze theorie te nuanceren en te verfijnen. De verfijning was gelegen in het gebruik van sociale netwerkanalyse voor het meten van enkele coördinatie variabelen. Hierdoor betrof het meetniveau de daadwerkelijke afstemming tussen actoren en konden vervolgens door netwerkanalyse betrouwbare indicatoren voor de coördinatie op het niveau van de werkeenheid worden berekend. De nuancering was gelegen in de expliciete aandacht voor de sociaal-politieke inbreng van actoren bij het bereiken van meer of minder ‘fit’ tussen context en organisatiestructuur. Voor wat betreft de context werd derhalve niet alleen gekeken naar de gevraagde zorg en de beschikbare inzet van zorgverleners, maar ook naar de positie en rol van het management en de sociaal-politieke krachten in en aanpak van het implementatieproces. De performance van de spoedeisende hulpeenheid werd onderzocht op vier uiteenlopende, maar gezien de veranderde context alle relevant
geachte dimensies: de kwaliteit van de organisatie van de zorg, kosten, werkklimaat en medische kwaliteit.

De hierbij horende onderzoeksvragen luidden als volgt:
(Q2) In welke taakomgeving en onder welke organisatorische randvoorwaarden kunnen SHA’s een bijdrage leveren aan een betere organisationele prestatie?
(Q2-a) In hoeverre kunnen SHA’s een bijdrage leveren aan betere organisatorische zorg?
(Q2-b) In hoeverre kunnen SHA’s een bijdrage leveren aan kostenreductie?
(Q2-c) In hoeverre kunnen SHA’s een bijdrage leveren aan een beter werkklimaat?
(Q2-d) In hoeverre kunnen SHA’s een bijdrage leveren aan betere medische kwaliteit?

Wat zijn overeenkomsten en verschillen in de professionele ontwikkeling van SHA’s in Nederland en in Engeland? Om deze subvraag te beantwoorden werd geanalyseerd op welke wijze de maatschappelijke positionering en legitimering van het beroep zich heeft ontwikkeld in Nederland en in Engeland. De ontwikkeling van SHA’s in beide landen blijkt op vergelijkbare motieven gebaseerd te zijn. Het gevolgde ontwikkelingspad en de wijze van implementatie in ziekenhuizen verschillen echter sterk. In Engeland werd ‘emergency medicine’ vanaf het begin geïntroduceerd als erkend specialisme. De eerste artsen die binnen ‘emergency medicine’ als specialist werden benoemd, waren dat al binnen een ander specialisme. Daardoor bezaten ze vanaf het begin een vergelijkbare professionele status als de gevestigde specialisten. In Nederland is de SHA bewust niet opgeleid als specialist en is het onduidelijk of spoedeisende hulp geneeskunde ooit een erkend specialisme zal worden. Qua expertise en formele autoriteit hebben de SHA’s minder macht dan medisch specialisten. Voor hun opleiding en verdere ontwikkeling zijn ze in sterke mate afhankelijk van de bestaande specialismen. Hun (machts-)positie binnen de medische beroepenstructuur is dus anders dan in Engeland. In de literatuur over de ontwikkeling van professies blijken de meeste benaderingen zich op de vorming van een cultureel mandaat of van een institutionele licentie te richten. Dit blijkt de legitimering en positionering van de SHA onvoldoende te verklaren. Het blijkt belangrijk ook de competitie tussen en de aanpassing aan andere, tegelijkertijd opkomende vervolgberoepen te onderzoeken, zoals met name de nurse practioners, physician assistants en (in de UK) de artsen voor ‘acute medicine’. Deze beroepen blijken deels concurerrend en kunnen daardoor van grote invloed zijn op de positie en ontwikkeling van het medisch vervolgberoep. Deze thesis stelt dat de uitkomst sterk zal worden beïnvloed door de mate waarin de SHA een “organisationele licentie” weet te verkrijgen. Dat wil zeggen dat de individuele zorgorganisaties als collectief een belangrijke rol hebben in het beslechten van deze competitie, doordat zij bepalen van welk vervolgberoep zij zorgverleners aanstellen op hun spoedeisende hulp eenheden. Deze rol van de zorgorganisaties als stakeholder in het maatschappelijk debat lijkt onderbelicht in de professionaliseringsliteratuur,misschien omdat deze zich van oudsher vooral op vrije beroepsuitoefenaren richtte.

De beantwoording van de volgende onderzoeksvragen is gebaseerd op zeven casestudies. De selectiecriteria voor de cases (ziekenhuizen) waren: het wel of niet inzetten van SHA’s, de grootte (op basis van het aantal bedden) en het al dan niet hebben van opleidingsstatus (opleidings- versus niet-opleidings- ziekenhuizen). Voor wat betreft de inzet van SHA’s werd onderscheid gemaakt tussen cases in een vroeg ontwikkelingsstadium en die in een gevorderd stadium. De gegevensverzameling geschiedde op verschillende, elkaar aanvullende manieren: observaties, interviews en informele gesprekken, formulieren, vragenlijsten, opvragen van gegevens in ziekenhuis informatiesystemen en papieren registratie en documentatie.

Welke krachten verklaren dat de introductie en ontwikkeling van SHA rollen verschillen tussen individuele Nederlandse ziekenuizen?
In de analyse werd een typologie van sociale en organisatorische risicofactoren in implementatieprocessen geïntegreerd met een klassieke krachtenveldanalyse. De typologie onderscheidt enerzijds probleem-gerelateerde versus oplossingsgerelateerde risicofactoren en anderzijds functioneel-technische versus sociaalpolitieke risicofactoren; de krachtenveldanalyse onderscheidt niet alleen belemmerende, maar ook stimulerende krachten. De onderzochte implementatie betrof ‘het gaan draaien van een spoedeisende hulp met overwegend opgeleide SHA’s’ in het medisch zorgproces. Op basis van de interviews zijn de pro- en contra-SHA argumenten in het lokale debat per ziekenhuis geïnventariseerd. In samenhang met de lokale context werd een schatting gemaakt van de lokale kracht van elk argument. Vervolgens werd geanalyseerd welke verklaring deze krachten in het lokale debat gaven voor het verloop van het implementatieproces en de daarin ontwikkelde rollen. In de betrokken ziekenhuizen bleek men vrijwel steeds dezelfde meewerkende krachten te ervaren. Deze krachten waren grotendeels van technisch, oplossingsgerichte aard en ontstonden door de ervaren externe druk (problemgeoriënteerd). Verschil werd daarentegen vooral gevonden in de gepercipieerde aanwezigheid van tegenwerkende krachten, meestal sociaal-politiek van aard. Het ging hierbij vooral om bezwaren vanuit het licht van de bestaande functies. Deze tegenwerkende krachten bleken verhoudingsgewijs zowel sterker in ziekenhuizen in een vroeg stadium van SHA implementatie als in grote opleidingsziekenhuizen; in ziekenhuizen in een gevorderd stadium van introductie van SHA’s lijken deze krachten in toenemende mate te worden geneutraliseerd door sociaal-politieke meewerkende krachten; de voordelen voor de andere functies komen dan (ook) over het voetlicht. Sociaal-politieke krachten, met name de argumenten van specialisten, spelen een kritische rol bij de beslissing SHAs te introduceren en tijdens hun verdere rolontwikkeling binnen ziekenhuizen. Het veranderen van tegenwerkende krachten in meewerkende krachten bleek makkelijker in de betrokken kleine nietopleidingsziekenhuizen dan in de grote opleidingsziekenhuizen: de potentiële positieve effecten voor de specialisten zelf komen in opleidingsziekenhuizen minder tot uiting, omdat de beschikbaarheid van AIOS hier een buffer vormt. Daarbij is het hier meer legitiem de behoeften van AIOS aan opleidingsplekken als tegenargument te gebruiken.

De analyse laat zien dat sommige ziekenhuizen een meer innovatieve benadering volgen, en andere een meer adaptieve. Bij de innovatieve aanpak wordt het nieuwe beroep ingezet om de huidige structurering van de zorgverlening op de SEH te verbeteren. De adaptieve benadering houdt daarentegen in dat SHA’s wel als ‘innovatie’ worden geïntroduceerd, maar zich in hun rolontwikkeling uiteindelijk aan (dienen te) passen aan en opgenomen worden in de bestaande werkstructuur. Bij een adaptieve benadering is het risico groot dat de tegenwerkende sociaal-politieke krachten in het geheel niet of maar langzaam worden geneutraliseerd door de meewerkende sociaal-politieke krachten. Daarnaast komt een onderscheid naar voren tussen twee zich ontwikkelende typen rollen van de SHA in Nederland: een soort ‘intramurale huisartsen’ versus een soort ‘spoedeisende hulp specialisten’. Welk type rol zich ontwikkelt lijkt vooral samen te hangen met de sterkte en aard van de sociaal-politieke krachten, hoewel ook de voorkeur van de individuele SHA verschilt. Bij sterke sociaal-politieke tegenwerkende krachten gaat de ontwikkeling eerder richting de intramurale huisarts; bij sterke sociaal-politieke meewerkende krachten is de ontwikkeling richting de rol van een spoedeisende hulp specialist dominanter. Deze dichotomiteit verhindert het ontstaan van een consistente professionele identiteit.

Onderstaand bespreken we de effecten van de inzet van spoedeisende hulp artsen op de onderscheiden prestatie dimensies. Hoewel binnen elke case zeer veel waarnemingen werden gedaan per indicator, moet in het oog worden gehouden dat het een klein aantal cases betreft. Voor wat betreft de externe validiteit is generaliseerbaarheid op grond van statistische criteria niet haalbaar, maar werd in termen van Yin wel gestreefd naar theoretische generaliseerbaarheid.

Resultaten: de inzet van SHA’s en de organisatorische kwaliteit
Organisatorische kwaliteit werd onderzocht op drie indicatoren: doorlooptijd, opgesplitst in wacht- en behandeltijd, ongeplande terugkomsten van patiënten en het aantal verschillende zorgverleners met wie een patiënt contact heeft binnen de SEH. De wacht-, behandel- en doorlooptijden laten zien, dat de aanwezigheid van een of meer SHA’s op zich niet leidt tot een betere prestatie. Het tegendeel is zelfs mogelijk: indien SHA’s aan de bestaande structuur worden toegevoegd (lees: adaptieve benadering) in plaats van faciliterend te zijn voor veranderingen in die structuur, lijken ze eerder een negatief effect op de doorlooptijd te hebben. In grote opleidingsziekenhuizen blijkt het aantal ongeplande terugkomsten weinig door deze verandering in bezetting te worden beïnvloed . Bij de kleine niet-opleidingsziekenhuizen heeft het ziekenhuis in het meest gevorderde stadium wel de minste ongeplande terugkomsten. Het aantal verschillende zorgverleners hangt in grote opleidingsziekenhuizen niet samen met de inzet van SHA’s. In kleine ziekenhuizen was het aantal verschillende zorgverleners kleiner naarmate zij verder gevorderd waren met de introductie van SHA’s.

Resultaten: de inzet van SHA’s en kosten
Kosten zijn in deze studie geoperationaliseerd door middel van twe indicatoren: consulten van specialisten en het aantal diagnostische onderzoeken (bloed- en röntgenonderzoek). In de onderzochte kleine niet-opleidingsziekenhuizen worden minder consulten gevraagd indien er SHA’s werken. In de onderzochte grote opleidingsziekenhuizen is dit niet algemeen aan te tonen. Met betrekking tot diagnostiek kan worden geconcludeerd dat de inzet van SHA’s in tegenstelling tot de verwachting bij een aantal experts tot nu toe niet tot een vermindering heeft geleid. Het tegendeel blijkt het geval te zijn: in sommige cases met SHA’s worden juist veel onderzoeken gedaan. Dit hangt mogelijk samen met het frequentere gebruik van protocollen door SHA’s, waardoor routine-onderzoeken worden aangevraagd, die misschien niet in elke situatie noodzakelijk zijn.

Resultaten: de inzet van SHA’s en werkklimaat
Met behulp van een vragenlijst werden multi-item scores op twaalf werkklimaatdimensies gemeten. Bij de interpretatie van deze scores werd gebruik gemaakt van aanvullende kwalitatieve gegevens uit interviews en observaties. SHA’s blijken op bepaalde dimensies een bijdrage te leveren aan het ervaren werkklimaat. In grote opleidingsziekenhuizen voelen SHA’s zich meer betrokken bij hun werk dan AIOS. Bovendien ervaren ze hun werk als uitdagender. Anders dan verwacht ervaren SHA’s nauwelijks betere ontplooiingsmogelijkheden op de SEH dan AIOS. Kwalitatieve gegevens tonen dat ze vaak onzeker zijn over hun toekomstige carrièremogelijkheden, doordat hun vervolgberoep nog niet is uitgekristalliseerd. Sociale dimensies - team leren, werksfeer en onderlinge steun – verschillen niet significant tussen ziekenhuizen met en zonder SHA’s. Wel suggeren de kwalitatieve gegevens dat de SEH medewerkers bij een gevorderd implementatiestadium een duidelijker teamgevoel hebben ontwikkeld dan SEH medewerkers in de andere ziekenhuizen. De duidelijkheid van arbeidsreglementen en rolverwachtingen is juist minder indien met SHA’s wordt gewerkt. De toedeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden lopen kennelijk niet in de pas met het stadium van implementatie.

Resultaten: de inzet van SHA’s en medische kwaliteit
Medische kwaliteit werd hier gedefinieerd als het vermogen van de initieel behandelende arts op de spoedeisende hulp om de juiste consulten en aanvullende diagnostieken aan te vragen, een juiste werkdiagnose te stellen, en een geschikt eerste beleid te bepalen. Voorts werd gemeten of de supervisor (‘gouden standaard’) van oordeel was dat de arts bij deze patient supervisie nodig had.
De resultaten laten zien, dat de door de SHA’s geleverde medische kwaliteit minstens zo goed is, als die geleverd door AIOS, ANIOS of HAIOS. SHA’s en sommige AIOS hebben meer ervaring dan de meeste ingezette AIOS, en dan ANIOS en HAIOS. Dit leek vooral te verklaren dat zij in staat zijn zelfstandig goede kwaliteit te leveren. Vooralsnog is de conclusie dat de medische diagnosekwaliteit bij SEH patiënten over het algemeen vooral afhankelijk is van de ervaringsjaren van de arts.

Conclusies
Gebaseerd op de kwantitative en kwalitatieve resultaten werd een aantal conclusies geformuleerd over de inzet van spoedeisende hulpartsen en werden knelpunten bij de implementatie van SHA’s gesignaleerd. De meest belangrijke zijn de volgende:
1. SHA’s kunnen bijdragen tot betere prestaties op een aantal indicatoren. Maar indien de inzet van SHA’s niet samengaat met veranderingen in de bestaande werkstructuur, kunnen sommige prestatie-indicatoren zelfs slechter zijn dan wanneer geen SHA’s worden ingezet.
2. Om een performance te leveren die vergelijkbaar is aan een goed met SHA’s werkende SEH –op de meeste hier gebruikte performance indicatoren–, hebben de onderzochte ziekenhuizen zonder SHA’s behoefde aan een grotere capaciteit van ervaren artsen en verpleegkundigen op de SEH.
3. SHA’s zijn in staat om een voldoende mate van kwaliteit –zoals hier gemeten- te leveren. Toch lijkt het positioneren van SHA’s in de bestaande medische hiërarchie moeilijk zowel voor SHA’s zelf als voor andere artsen. Specialisten zijn onzeker over welke mate van autonomie en patiëntenverantwoordelijkheid ze aan SHA’s moeten overdragen. Ze doen dit meestal niet in de mate die op basis van de
door SHA’s geleverde gebleken kwaliteit mogelijk zou zijn. Daardoor bestaat het gevaar dat SHA’s onnodig een extra schakel worden in het bestaande zorgtraject.
4. Het vooralsnog beperkte aantal SHA’s op de arbeidsmarkt en daarmee in de meeste ziekenhuizen werkt een adaptieve benadering in de hand, terwijl het inzetten van SHA’s voor innovatie van de werkstructuur nodig is om de gesignaleerde problemen op te lossen. Zolang er niet voldoende SHA’s zijn om spoedeisende hulpafdelingen 24 uur per dag te bemannen, is de kans groot dat de
SHA’s zich aan de bestaande structuur aanpassen in plaats van een bijdrage te leveren aan innovatie van die structuur.
5. Onder SHA’s bestaat onzekerheid over hun toekomstige carrièremogelijkheden. Zolang de toekomst van het medisch vervolgberoep “spoedeisende geneeskunde” onduidelijk is, zullen ook specialisten niet weten hoe ze met SHA’s om moeten gaan.
6. Tot nu toe blijken zich twee verschillende SHA rollen te ontwikkelen, zowel binnen als tussen ziekenhuizen: “intramurale huisartsen” en “nieuwe medische specialisten”. Deze inconsistentie werkt de ontwikkeling van een eenduidige rol en identiteit tegen.

Conclusies voor theorie ontwikkeling
In deze studie combineren we een structurele contingentiebenadering op unitniveau met een actorenperspectief en laten we zien hoe nauw deze twee benaderingen empirisch met elkaar verweven zijn. Het kunnen verklaren van voor de praktijk cruciale uitkomsten vraagt om een combinatie van benaderingen. De rol die is ontwikkeld binnen een bepaalde structuur met een bepaalde taakomgeving bepalen gezamenlijk de performance effecten die de spoedeisende hulp arts in verschillende ziekenhuizen blijkt te hebben. Dat zich verschillende rollen hebben ontwikkeld die in uiteenlopende mate de bestaande structuur hebben beïnvloed, kan alleen worden verklaard wanneer ook de sociaal-politieke factoren en processen in ogenschouw worden genomen. Vooral de rol van het (soms afwezige) management en de gehanteerde implementatiebenadering werden belicht. Ook laat deze studie zien dat het begrip taakomgeving binnen het contingentieperspectief in hoge mate wordt beïnvloed door de perceptie van de actoren. Om een beeld van de context van een organisatie te krijgen, is het daarom belangrijk de taakomgeving op te vatten als door belangrijke actoren geënsceneerd. Tenslotte is het gebruikelijk de mate van coördinatie binnen een unit te operationaliseren op unitniveau. Sociale netwerk analyse maakte het ons echter mogelijk de mondelinge coördinatie van taakafhankelijkheden daadwerkelijk te meten als communicatie tussen actoren die die taken uitvoeren. In het geval van een niet homogene samenstelling van de unit levert dit laatste een meer valide meting op. Dit bleek vooral belangrijk voor een adequate interpretatie van verschillen in de doorlooptijden en de medische kwaliteit.

Lees hier het hele proefschrift

• Print
• Stuur door
• Delicious